Принципы лечения множественных переломов

Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с поврежде­ниями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отя­гощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для восстановления функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь должны осуществляться меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражите­лей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой эмболии, а разрушения мягких тканей — угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные про­цессы, болевой синдром усугубляют общее состояние постра­давших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения, целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное. Предварительное лечение переломов следует рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома явля­ются:

— тяжелый шок и терминальные состояния;

— массовое поступление больных;

— отсутствие возможностей выполнить окончательное спе­циализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает в себя предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:

— устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;

— ориентирование дистального фрагмента вдоль оси про­ксимального;

— восстановление по возможности длины поврежденного сегмента;

— придание конечности функционально выгодного положе­ния;

— вправление вывихов.

Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стан­дартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:

— устранение возможности грубых смещений отломков при выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (на­пример, для спинальной пункции, для профилактики пролеж­ней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;

— обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;

— обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними;

— сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах. Известные средства предварительной фиксации отломков

гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения — не могут полностью обеспечить выполнение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значи­тельно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:

— временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);

— местное введение новокаина с антибиотиками;

— удаление поверхностно лежащих осколков (крупные ос­колки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «на­сытить» антибиотиками, хранить в холодильнике);

— активное дренирование (при сильном загрязнении — одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока осуществляют окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки.

При наличии нескольких ран целесообразно вначале обра­ботать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфек­ции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешатель­ства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончатель­ное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, напри­мер, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом должен лечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме. Для реализации его имеются современные средства внеочаговой наружной фиксации.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекци­онных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончатель­ное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие поло­жительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отда­вать тем, которые позволяют быстрее активизировать постра­давшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

Реабилитация

К множественным травмам относят повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата в пределах одного или нескольких сегментов, к сочетанным — повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата с доминирующей травмой внутренних органов или опорно-двигательного аппарата.

При множественной и сочетанной травме курс ЛФК условно подразделяют на 3 периода:

· реанимационный;

· период сращения тканей (консолидации);

· период остаточных патологических проявлений.

ЛФК при множественной травме в первом периоде (2—4, реже 7 дней), характеризующемся выраженными сдвигами в организме, нарушениями жизненно важных функций, направлена на стимуляцию экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение микроциркуляции на периферии, восстановление устойчивости гемодинамики, профилактику гипостатических и инфекционных осложнений со стороны легких, предупреждение атрофии мышц и контрактур суставов, а также на снижение стрессового воздействия острой адинамии. При этом учитывают метод ортопедического лечения (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, остео-синтез). В этом периоде на фоне реанимационных мероприятий каждые 2—3 ч проводят ручной или аппаратный вибрационный массаж грудной клетки (вначале нижних отделов, затем — средних, верхних и боковых). Во время прерывания массажа (1—2 раза), а также по его окончании больной выполняет статические дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом, способствующие отхождению мокроты. До и после массажа используют статические дыхательные упражнения (полное, грудное, брюшное) с большой амплитудой вдоха и выдоха. Длительность процедур 7—10 мин.

Применяют также лечение положением, повороты на бок. Пассивно поднимают вначале руки, затем ноги и удерживают их в течение 3—30 мин в возвышенном положении специальными шинами, приспособлениями. По мере улучшения общего состояния больного назначают лечебный массаж (все приемы) мышц туловища и здоровых конечностей, для травмированных же — поглаживание, растирание и легкую поверхностную вибрацию, а также ритмическое изометрическое напряжение мышц поврежденных сегментов (по 2—3 с) с использованием УФО, которое потенци-Рует действие физических упражнений.

Подбор и дозировка средств ЛФК в реанимационном периоде зависят от локализации, характера повреждения, состояния пострадавшего. Второй период курса ЛФК (с момента стабилизации жизненно важных функций до сращения тканей) предусматривает повышение общего тонуса организма и деятельности всех органов и систем, улучшение трофики, нормализацию процессов регенерации поврежденных анатомо-функциональных единиц, предупреждение мышечных атрофии и контрактур суставов, сохранение (восстановление) опорно-двигательного стереотипа. Необходимо как можно активнее расширять двигательный режим, переводя больного из положения лежа в положение сидя, затем — стоя, и рекомендовать приемы, способствующие взаимодавлению костных отломков по плоскости излома (дозированная нагрузка на конечность с помощью различных приспособлений, ранняя дозированная ходьба и др.).

Регламентация режимов зависит от избранных методов лечения. Так, раннеотсроченный внутрикостный металлоостеосинтез трубчатых костей массивными металлическими стержнями, особенно с рассверливанием костномозгового канала, а также устойчивый внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез исключают применение внешней (гипсовой) иммобилизации, позволяют выполнять активные движения и в соседних с поврежденным сегментом суставах, а также раньше нагружать конечность по оси, что особенно важно при переломах костей обеих нижних конечностей.

При политравме, особенно у больных, длительно находящихся на постельном режиме, за 2—3 дня до подъема с постели применяют орто- и антиортостатическую тренировку, которая осуществляется на функциональной кровати или специальном поворотном столе с площадкой для опоры ног. После такой тренировки больному разрешают вставать и ходить.

Из форм ЛФК используют гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия. Выбор исходных положений определяется локализацией, числом поврежденных сегментов, характером и особенностью травмы, а также методом лечения. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и суставов, свободных от иммобилизации поврежденных конечностей. Назначают активные, с дополнительным усилием упражнения по мере увеличения функциональных возможностей организма.

Для травмированных конечностей упражнения выполняют вначале с помощью инструктора ЛФК или различных приспособлений (скользящие поверхности, специальные подставки, лямки, блоки, противовесы, амортизаторы). Используют простые упражнения, а также на координацию и равновесие. Для травмированных конечностей применяют изометрическое напряжение мышц вначале по 2—3 с, затем по 5—7 с. Назначают идеомоторные упражнения, подбирая при этом наиболее простые движения с прочным динамическим стереотипом. Если симметричная конечность не повреждена, то эти движения выполняют фактически, чередуя или одновременно с идеомоторными (повторяя 10—12 раз). Применяют различные варианты ходьбы. Все упражнения чередуют с дыхательными.

При осложнении множественной травмы бронхитом или пневмонией используют дренирующие исходные положения, вибрационный массаж грудной клетки, дыхание с толчкообразным выдохом. Двигательный режим должен быть максимально насыщен средствами ЛФК. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж мышц туловища и конечностей, трудотерапию, механотерапию для суставов конечностей, а также самостоятельные занятия (изометрическое напряжение мышц, идеомоторные упражнения, аутогенная тренировка, ходьба, самомассаж ручной или с помощью массажных щеток, каталок).

Электростимуляция мышц, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры при этом усиливают эффект применения физических упражнений. После выполнения отсроченного остеосин-теза различных сегментов (во втором периоде) общая нагрузка первые 5—7 дней после операции должна быть незначительной, с преобладанием числа дыхательных упражнений (полное, грудное, брюшное, с толчкообразным выдохом). В третьем периоде курса ЛФК (окончание формирования и начало перестройки костной мозоли сегментов) снижены функциональные резервы организма в целом, функции опорно-двигательного аппарата; в суставах травмированных конечностей отмечаются контрактуры, скелетная мускулатура ослаблена. Лечебная гимнастика предусматривает общетренирующие воздействия (тренировка скелетной мускулатуры, восстановление полного объема движений в суставах, стереотипов правильной осанки и ходьбы, а также двигательных навыков бытового и производственного характера).

Из форм ЛФК в этом периоде используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия, трудо- и механотерапию. Исходные положения разнообразны и направлены на постепенное повышение статической нагрузки на травмированные сегменты и органы. В занятия включают активные движения для всех суставов (больше для травмированных конечностей) вокруг всех осей движения.

При переломах нижних конечностей обязательно назначают упражнения в равновесии, на координацию, простую и сложную ходьбу с полной опорой на ноги; при переломах верхних конечностей — упражнения в смешанных упорах, смешанных висах, в метании, сложные в координационном отношении упражнения на «бытовом» столе и щите. Специальные упражнения для конечностей чередуют с упражнениями в активном расслаблении мышц и самомассажем для повышения эластичности мягких тканей суставов, уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата и ускорения восстановительных процессов. Все упражнения чередуют с дыхательными.

Лечебная гимнастика дополняется механотерапией и самостоятельными занятиями каждые 2—3 ч, в которые включают специальные упражнения для поврежденных конечностей, самомассаж ручной или с помощью приспособлений, длительные прогулки. Самостоятельные занятия 1—2 раза в день могут проводиться в воде (ванна, бассейн с водой, температура которой 36—38 °С). Широко применяют трудотерапию. Среди сочетанных травм доминируют повреждения черепа, груди, живота.