Признаки жизнеспособности (нежизнеспособности) кишки

Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Цвет кишечной стенки	Розовый (без тёмных пя­тен)	Чёрные (тёмные пятна)
Блеск серозной стенки	Блеск сохранён	Блеск отсутствует
Перистальтика	Волны перистальтики про­ходят через зону ущемле­ния	Перистальтики нет
Пульсация крае­вых сосудов	Имеется	Отсутствует или видны тромбированные краевые сосуды

Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркоти­ческие анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмеша­тельство - под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ — следствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Способствуют этому сдавление грыжевого содержимого, травма, каловый застой, невправимость грыжи, воспаление наружных грыжевых оболочек.

Пути проникновения инфекции:

1. Внутренний (при воспалении грыжевого содержимого — червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, при перфорации полого органа и т.д.).

2. Наружный (воспалительные процессы на коже или в подкожной клет­чатке в зоне грыжи — фурункулы, пиодермия и т.д., либо микротравмы в этой зоне - мацерация, раздражение как следствие ношения бандажа).

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной (но вправимой), отмечаются признаки местного воспаления (гиперемия, повы­шение температуры, иногда — флюктуация) и расстройство функции ЖКТ (ме­теоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Появляются симптомы со стороны воспалённого органа. Частое осложнение воспаления грыжи — рас­пространённый перитонит. Исходом воспаления грыжи (при благоприятном развитии заболевания) становится развитие спаечного процесса в грыжевом мешке, и грыжа становится невправимой.

Тактика при воспалённой грыже определяется конкретной клинической ситуацией. В случае, когда причина этого состояния — острые заболевания ор­ганов брюшной полости, показана экстренная операция — лапаротомия (или герниолапаротомия) с устранением источника инфицирования и дренировани­ем брюшной полости. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболо­чек лечение консервативное: вправление грыжи, антибактериальная терапия, очистительные клизмы, местное лечение (гипотермия, обработка кожи анти­септиками, физиолечение). При флегмоне наружных грыжевых оболочек про­изводится разрез мягких тканей и дренирование очага над грыжевым мешком.

КОПРОСТАЗ - нарушение пассажа содержимого по кишечнику с застоем его в толстой кишке (в её приводящем отрезке), обусловленное грыжей. Чаще воз­никает у больных пожилого и старческого возраста, при невправимой грыже больших размеров, когда содержимым её является толстая кишка.

В основе этого патологического процесса лежит расстройство моторной функции кишечника, связанное с дегенерацией интрамуральных нервных спле­тений и резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже отмечается у лиц с психическими заболеваниями.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине прева­лируют вздутие живота, упорные запоры, боли, тошнота, рвота, интоксикация.

Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, воспалительные изменения (местные и общие) не выражены.

В лечении этого осложнения применяют консервативные мероприятия (вправление грыжи, паранефральная новокаиновая блокада, слабительные, клизмы, фармакологическая стимуляция моторики кишечника) и оперативное лечение (при отсутствии противопоказаний).

ТРАВМА ГРЫЖИ может быть обусловлена самыми разнообразными причи­нами. Она может произойти при прямом ударе, падении, быть следствием ра­нения холодным или огнестрельным оружием либо при насильственном вправ­лении невправимой или ущемлённой грыжи. Очень редко наблюдается само­произвольный разрыв кишки в грыжевом мешке при внезапном резком повы­шении внутрибрюшного давления (кашле, физическом напряжении) или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.

Главное следствие травмы грыжи — распространённый перитонит с типич­ной клинической картиной либо признаками ложного ущемления грыжи. Лече­ние этого осложнения оперативное с устранением повреждения грыжевого со­держимого, санацией, дренированием брюшной полости и грыжесечением.

Особенности операций при различных формах грыж.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ: - анестезия, как правило, местная по А.В. Вишневскому с блокадой паховых нервов по Брауну; наркоз - только при непереносимости местного анестетика, а также при грыжах больших размеров и развитии ослож­нений;

- разрез параллельно и выше паховой связки с рассечением кожи, клетчатки, передней стен­ки пахового канала;

- выделение и вскрытие грыжевого мешка,

- вправление содержимого в брюшную полость; прошивание, перевязка и иссечение грыжевого мешка (при скользящей грыже этот приём выполняется с помощью кисетного шва вне органа); смещение культи грыжевого мешка по Баркеру-Тюфье-Красинцеву; ушивание внутреннего пахового отверстия по Иоффе, Бассини; пластика пахового канала (применяемые методы строго индивидуализиро­ваны - в зависимости от вида грыжи, возраста, пола, анатомических особен­ностей); общие положения при выполнении этого этапа операции: > способы укрепления передней стенки пахового канала (методы Жира­ра-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского, Мартынова и др., у детей чаще - способы Ру-Краснобаева, Мартынова) используются при косой паховой грыже у пациентов до 60-ти лет, в начальных стадиях заболева­ния, при относительной целостности задней стенки пахового канала (не разрушена поперечная фасция);

- способы укрепления задней стенки пахового канала (методы Бассини, Кукуджанова, Шолдиса, Мак-Вея, Постемпского и др.) используются при прямой паховой грыже, а также при косой паховой грыже у пациен­тов старше 60-ти лет, при грыжах больших размерах, при разрушении задней стенки пахового канала;

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении:

- повреждение или захват в шов подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов (болевой синдром после операции и гипотрофия мышц в зоне вмешательства);

- повреждение элементов семенного канатика (нарушение трофики яичка, отёк мошонки, бесплодие);

- ранение кишки, мочевого пузыря или другого органа;

- повреждение бедренных сосудов, прошивание бедренного нерва;

- раневые осложения (серома, инфильтрат, гематома, нагноение, лигатурные свищи).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ:

- выходит из-под паховой связки; наиболее типично - через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;

- «corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней над­чревной артерии с направлением спе­реди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шей­ку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции;

- при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (ка­нальной) и полной грыжи;

-может изменять обычное направление - один из дивертикулов грыжево­го мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке);

-грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зо­ны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, на­тёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедрен­ной артерии;

при операции применяют методы пластики:

- бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, De Garay, Polia и др.);

- паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.);

- аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопиче­ской техники).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ: