Хирургическая тактика при прободной язве

q Все больные с прободной язвой и даже при подозрении на перфорацию должны быть безотлагательно направлены и доставлены в хирургический стационар.

Прободная язва является абсолютным показанием к экстренной операции.

ЛЕЧЕНИЕ – оперативное

1. Лучшее обезболивание – интубационный наркоз с мышечными релаксантами, искусственной вентиляцией лёгких.

2. Хирургический доступ – верхне-срединная лапаротомия.

3. После удаления жидкости из верхнего этажа брюшной полости, отыскивается перфорационное отверстие.

(Надо помнить об одновременной перфорации двух язв и перфорации язвы задней стенки, поэтому ревизия гастродуоденальной зоны должна быть методичной и тщательной, осмотр задней стенки желудка обязателен.

Выбор метода операции:

1. Основным методом является ушивание прободной язвы с последующей адекватной противоязвенной терапией. Особенно это относится к больным с перитонитом и высокой степенью операционного риска из-за тяжёлых сопутствующих заболеваний.

2. Ваготомия с иссечением прободной дуоденальной язвы и пилоропластикой показаны больным молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний и доставленных в стационар через несколько часов, до развития распространенного перитонита.

3. Резекция желудка показана при перфорации хронической желудочной язвы больным с малой степенью операционного риска и при отсутствии запущенного перитонита.

ПЕНЕТРАЦИЯ

1. это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.

2. Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью.

Патогенез и патанатомия:

• при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование хронической язвы,

• деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,

• постепенно разрушаются один за другим все слои желудочной стенки,

• воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,

• на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,

• фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,

• после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,

• участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом .(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),

• в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.

Клиническая картина

ü более постоянный характер болей,

ü иррадиация болей, зависящая от места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу),

ü боли теряют связь с сезонностью,

ü не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться),

ü больные обычно боятся есть из-за усиления болей и часто худеют,

к типичным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы поражения органа, в который проникает язва (панкреатита, гепатита и др.)

Диагностика

q Основывается на характерной клинической картине.

q Лабораторные исследования, направ-ленные на распознавание функцио-нального состояния органа, вовлечённого в процесс.

q Рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.

Рентгенологические признаки пенетрации:

1) симптом глубокой язвенной “ниши”;

2) конвергенция складок слизистой к язве;

3) ограничение подвижности и деформация желудка;

4) симптом “указующего перста” со стойким депо бария в язвенном кратере;

5) пальцевое определение болевой точки, которое совпадает с глубокой язвенной “нишей”. (уточнению диагноза способствует фиброгастроскопия)

Лечение

• при пенетрирующей язве показана операция,

• высокая эффективность оперативного лечения сегодня считается доказанной,

• методом выбора в настоящее время является резекция желудка,

• чаще применяется резекция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Результаты: в ближайшем послеоперационном периоде осложнения могут развиться в 5-17% случаев. Средняя летальность 2-5 %.

69.Клиника, диагностика осложнений гастродуоденальных язв, показания для хирургического лечения: кровоточащая гастродуоденальная язва; диагностика гастродуоденального кровотечения. Принципы консервативного лечения, показания к операции, виды оперативных вмешательств.

Гастродуоденальные кровотечения - это кровотечения из желудка и ДПК, в основе которых лежит не только язвенная болезнь, но и другие причины.

Гастродуоденальные кровотечения следует выделять из всех желудочно-кишечных кровотечений в отдельную группу, т. к. гастродуоденальные крово­течения имеют существенные отличия от кровотечений из тонкого, толстого кишечника и прямой кишки:

- они отличаются по этиологии и патогенезу;

- имеют свое клиническое проявление;

- требуют особого диагностического подхода;

- имеют отдельную хирургическую тактику и своеобразный комплекс лечебных мероприятий.

Этиология

• При обострении происходит прогрессирование дистрофических процессов в области язвенного кратера.

• Дистрофически изменённые ткани подвергаются некрозу и перевариванию желудочным соком.

• Ферментация измененных краёв и дна язвы тканей приводит к обнажению и разрушению сосудов различного диаметра.

• Возникает кровотечение, интенсивность которого зависит от диаметра повреждённого сосуда и его вида. (при разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при аррозии артерии).

• Язвы часто располагаются на малой кривизне желудка, в пилорической части и луковице двенадцатиперстной кишки. Васкуляризация этих частей более обильная, кровотечения из язв данной локализации более интенсивны,

Склонность к рецидиву после остановки кровотечения.

Язвы, расположенные на задней стенке луковицы 12ПК часто дают обильные кровотечения,

Арозии подвергаются довольно крупные сосуды.

Патогенез

Ø В результате кровотечения определённый объём крови выходит за пределы сосудистого русла,

Ø Объём кровопотери служит поисковым звеном в патогенезе,

Ø От его величины зависит дальнейший ход приспособительных и патологических реакций.

Ø При кровопотере возникает дефицит циркулирующей крови: несоответствие объёма сосудистого русла объёму циркулирующей крови (ОЦК)

Ø При небольшой кровопотере (дефицит ОЦК -10-15%), несоответствие ликвидируется сосудосужающим (в основном веномоторным эффектом).

Ø Если кровопотеря превышает 15-20% ОЦК, веномоторного механизма компенсации недостаточно

Патогенез можно сформулировать в кратком виде так: объем кровопотери => гипоксия тканей => необратимые изменения => смерть. При быстрой массивной кровопотере наблюдаются нарушения центральной ге­модинамики с резким падением артериального давления и развитием геморра­гического шока, патогенез которого рассматривается отдельно.

Клиническая картина зави­сит от скорости и массивности кровопотери:

1. Прямые признаки - выделение крови наружу:

a. Кровавая рвота со сгустками наблюдается при быстром и обильном кровотечении (чаще из язвы желудочной локализации).

b. При кровотечении меньшей интенсивности возникает рвота «кофейной гущей» (смесь желудочного сока с солянокислым гематином, который образуется в результате соединения в просвете желудка крови с соляной кислотой).

c. При кровотечении в 12ПК рвота кровью бывает реже, кровь поступает в кишечник и дает симптом чёрного дёгтеобразного стула (мелена).

d. При менее интенсивном кровотечении чаще бывает оформленный кал чёрного цвета, а при более интенсивном кровотечении наблюдается многократный жидкий дёгтеобразный стул с примесью сгустков крови.

2. Вторичные признаки: жалобами больных на слабость, быструю утомляемость, головокружение, звон в ушах, мелькание «мушек» перед глазами. Из анамнеза можно выявить, что накануне (за 3-5 дней) имелись симптомы обострения язвенной болезни, затем боли в эпигастрии уменьшались. При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, кожа покрыта холодным потом, наблюдается обморочное состояние. Пульс становится частым и слабым, артериальное дав­ление падает, наблюдается тахикардия - таковы гемодинамические проявления кровотечения. При пальпации живота болезненности в эпигастрии обычно не наблюдается. Гематологические признаки: показатели «красной крови» (НЬ, Ег, Н1) падают из-за гемодилюции, но она наблюдается обычно через 8-12 часов после кровопотери. Отсюда становится понятной фраза Доллиотти (1940) отно­сительно массивной и быстрой кровопотери «...можно умереть от кровопотери с нормальным гемоглобином и пятью миллионами эритроцитов...». В анализах крови, кроме этого, наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилез.