Осложнения оперативного лечения

Ранние: скопление жидкости под лоскутом, несостоятельность швов, кровотечения; краевой некроз лоскута, нагноение.

Поздние: формирование свища; образование кожного дефекта; рецидив пролежня.

А.В. Басков. Хирургия пролежней. 2001г. г. Москва

Свищи

Свищ (fistula) – покрытый грануляционной тканью патологический ход (трубчатый свищ), или такой же ход, выстланный эпителием (врожденный, губовидный).

Классификация свищей

По происхождению:

1) Врожденные свищи, которые возникают в результате пороков развития.

2) Приобретенные свищи, которые возникают в результате патологического процесса (посттравматические, воспалительного генеза и др.).

Соустья, наложенные искусственно между полыми органами с лечебной целью называют анастомозом (гастроэнтероанастомоз).

Соустья, наложенные для выведения наружу секрета или эксткрета называются стомой (гастростома, колостома).

По отношению к внешней среде:

· Наружные, если канал соединяет полый орган или какую-нибудь полость с наружным и покровами.

· Внутренние, если патологический ход соединяет между собой полые органы.

По строению.

· Губовидные – когда слизистая оболочка полого органа переходит на кожные покровы.

· Гранулирующие – выстланные грануляциями.

· Эпителизированные – покрытые эпителием.

При патологических процессах свищи могут быть полные и неполные (парапроктит).

· полный – имеет 2 или более отверстий, внутреннее на стенке полого органа, наружное на коже.

· не полный – имеет одно отверстие (внутренний неполный, наружный неполный).

По характеру отделяемого: каловый, желчный, гнойный и др.

Клиническая картина: При наружных свищах характер отделяемого определяет изменения тканей вокруг свищевого хода. При гранулирующих свищах воспалительные и склеротические изменения выражены значительнее, т.к. грануляции подвергаются воздействию свищевого отделяемого. Эпителизированные и губовидные свищи адаптированы к воздействию отделяемого.

Постоянный ток жидкого содержимого, содержащего микроорганизмы, агрессивные вещества и токсины препятствуют закрытию свищей. Это необходимо знать для лечения свищей.

Диагностика.

Характер отделяемого позволяет определить локализацию патологического очага или органа.

Для определения направления и размеров свищевого хода используется Rtg с введением контрастного вещества (фистулография).

Введение в свищевой ход красителей также позволяет детализировать характеристики свища.

Лечение. Лечение может быть консервативным и оперативным.

При санированном патологическом очаге эпителизированный свищ можно ликвидировать прижиганием, выскабливанием его острой ложечкой типа Фолькмана.

Язвы – это дефект кожных или слизистых покровов, переходящий на глублежащие ткани, развившийся в результате некроза, когда репаративные процессы отсутствуют или слабо выражены по отношению к факторам агрессии.

Выделяют следующие причины язвообразования:

1) Патология венозной системы:

a. варикозные язвы;

b. посттромбофлебитические язвы;

c. аномалии развития вен (отсутствие клапанов глубоких вен);

d. лимфостаз (слоновость).

2) Патология артерий:

a. поражение крупных артерий (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, травмы, тромбоз, эмболия);

b. поражение мелких артерий (диабетическая ангиопатия);

3) Наличие артериовенозных фистул:

a. врожденных;

b. приобретенных (посттравматических).

4) Посттравматические язвы. Возникают в результате механического, термического, лучевого, химического воздействия на ткани.

5) Хронические язвы на фоне внутренних заболеваний и внешних причин:

a. анемия, портальная гипертензия;

b. авитаминозы, алиментарная дистрофия.

6) Инфекционные, микотические, паразитарные язвы:

a. сифилитические;

b. туберкулезные;

c. микотические.

7) Нейротрофические язвы:

a. повреждения ЦНС;

b. патология периферической нервной системы.

8) Хронические язвы в результате новообразований:

a. доброкачественные опухоли (фиброма, невус);

b. злокачественные новообразования (саркома);

c. малигнизированные язвы.

9) Хронические язвы вследствие других причин.

По форме язвы бывают: - круглые, овальные, неправильной формы.

Края язвы бывают: ровные, неровные, подрытые, мягкие, калезные.

Дно: бывает углубленным и приподнятым, может быть покрыто некротическими массами, грануляциями.

Вокруг язвы окружены грануляционным валом с вяловыраженным воспалением.

Все характеристики язвы зависят от причины ее возникновения.

Лечение.

Лечение язв может быть оперативным и консервативным.

Консервативное лечение бывает общее и местное. Общее лечение направлено на мобилизацию регенеративных процессов (иммуностимуляция, а/б лечение, физиолечение).

Местное лечение – см. лечение ран.

Оперативное лечение:

· удаление некротических тканей;

· иссечение грануляций;

· выпаривание краев язвы СО₂ лазером;

· кожная пластика;

· операции на сосудах.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

54.Актуальные вопросы хирургии. Деонтология в хирургии. Основные направления и перспективы развития современной хирургии. Вопросы деонтологии в хирургии.

Деонтология -учение о принципах поведения медицинских работников для достижения максимального лечебного и оздоровительного эффекта – мораль, профессиональные способности

Составные части: общая медицинская, хирургическая деонтология, других мед. Специальностей

Составные части деонтологии: Ясный ум+Нравственная чистота+Физическая опрятность(А.П. Чехов)

Основоположники: Н.И. Пирогов, С.П.Федоров, С.И.Спасокукоцкий, А.В.Вишневский, Н.Н. Петров

Ясный ум:

o врачевание с ясным умом,

o постоянная учеба и совершенствование

o знание своей специальности

Нравственная чистота: бескорыстное служение, сознание долга, безупречное отношение к профессии, воспитание принципа «я для больного», лечение, как ближнего, родного, человеколюбие, отзывчивость, простота, доступность

Физическая опрятность: внешний вид врача (везде), скромность, выдержка, сосредоточенность, здоровый вид врача

Конкретные вопросы деонтологии:

ü Врач – больной

ü Отношения между врачами

ü Отношение к младшим

ü Отношение к старшим

ü Врачебное слово

ü Лечение безнадежного больного

ü Исправление ошибок

ü Любовь к профессии

ü Профилактика заболеваний

Врач – больной: § для больного – друг, отец, хранитель § врач для больного, а не наоборот § относиться к больному с уважением и нежностью § относиться к больному требовательно и принципиально § воздействие через психику для выздоровления § хранить врачебную тайну	Отношение к коллегам: q Взаимопомощь q Пользование советом коллег q Не уничтожать – помогать q Не обвинять q Указывать на ошибки q Учиться на ошибках других q Доброжелательность q Исключение зависти	Отношение к младшим: l Простота, доступность l Принципиальность, требовательность l «Не разносить» по разному поводу l Учить и постоянно у них учиться l Ценить их труд и уважать. Честность, порядочность l Помогать во всем.
Отношение к старшим: правдивое, деловое,товарищеское, без лести, без услужничества, простое, откровенное, свободное, но не развязное, постоянно учиться быть надежным помощником	Лечение безнадежного больного: l Относиться сосредоточенно, внимательно, l Относиться серьезно, допуская шутки l Не говорить правды l На признаках воспитывать надежду (польский рассказ) l Забота, уход l Не идти на поводу l «держать в руках»	Лечение врача: § Говорить правду об излечении болезни § Не говорить о безнадежности § Чаще запущенное заболевание или преувеличение жалоб § Быть в курсе «новинок» § Делиться хорошими новостями § Заставить забыть, что - врач

Исправление ошибок:

Ø Пример Пирогова Н.И.

Ø Откровенно признавать

Ø Не пропускать

Ø Слушать советы коллег

Ø Критически относиться к себе

Ø Изучать и анализировать ошибки свои и ошибки других

Ø Не строить карьеру на ошибках других

Любовь к профессии: - это ее совершенство

§ Не тяготиться

§ Оседлать ее, а не наоборот

§ Внедрять творчество

§ Постоянно совершенствоваться

§ Находить радостные результаты

Проводя лечение помнить о профилактике: «лучше плохо предупредить, чем хорошо лечить».

l Особенности хирургической деонтологии

Оперативное вмешательство

Обезболивание

Поведение в операционной, перевязочной

Выхаживание больного после операции