Работа № 3. Аускультация тонов сердца

Сокращения сердца сопровождаются колебательными движениями его струн тур и крови, что приводит к возникновению звуков, имеющих сложный спектральны! состав, т.е. представленных совокупностью большого количества колебаний с раз ными частотами и амплитудами. Различают тоны сердца - звуки характерные дл> нормально работающего сердца - кратковременные «всплески» высокоамплитудны: колебаний небольшой частоты и шумы сердца - как правило, более длительные звуки, составленные из низкоамплитудных, но высокочастотных колебаний.

В отличие от тонов шумы сердца почти всегда являются признаками тех илк иных гемодинамических нарушений. Основной причиной возникновения шумов яв- ляется переход от ламинарного течения крови к турбулентному. Как правило, такок переход происходит при ускоренном протекании крови через узкие отверстия (например, через суженные отверстия клапанов, дефекты их створок, дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородок и т.п.). Турбулентное течение крови, сопровождающееся возникновением шумов сердца, может возникать и в-от­сутствие сужений гемодинамического русла при увеличении линейной скорости кровотока (более 120-130 см/с). К возникновению шумов сердца могут приводить и другие причины, например, вибрации сердечных структур и стенок крупных сосудов под действием ударяющейся о них крови. Шумы сердца, связанные с нарушением анатомического строения сердца и крупных сосудов, называют органическими, а шумы, имеющие другое происхождение, - функциональными. Тоны и шумы сердца можно услышать, приложив ухо к грудной стенке обследуемого. Выслушивание тонов и шумов сердца называется аускультацией- У здоровых людей при этом всегда отчетливо выслушиваются так называемые I и [I тоны сердца (после I тона следует короткая пауза, после II - более длительная). Более точным методом изучения тонов и шумов сердца является фонокардиография. Фонокардиограф пре­образует звуковые явления в электрические, которые записываются на фоно-кардиограмме (ФКГ). Фонокардиограмма регистрирует колебания, соответствующие

I и II тонам сердца, иногда могут обнаруживаться III и редко IV тоны. Обычно одновременно с ФЭК регистрируют и ЭКГ во И отведении (рис. 19.)

ЭКГ

ФКГ

Рис. 19. Нормальная фонокардиограмма (Барабанов СВ., 1998): Римские цифры - тоны сердца; ЭКГ - синхронно регистрируемая электрокардиограмма

I тон называют систолическим, II - диастолическим. I тон протяжный и низкий, II - короткий и высокий; между I и II существует короткая пауза, между II и I -длинная. Примерное соотношение длительности тонов сердца и пауз при ритме 72-74 сокращения в 1 мин следующие: I тон - 0,11 с, пауза - 0,2 с; II тон - 0,07 с, пауза - 0,43 с.

Систолический тон отражает звуки, возникающие при закрытии митрального и трехстворчатого клапанов, напряжении миокарда и сухожильных нитей в начале систолы желудочков. Если тон выслушивается как расщепленный, то первый его компонент создается митральным клапаном. В области верхушки сердца I тон сердца обычно громче и дольше и менее высокочастотный, чем II. Он становится особенно звучным при митральном стенозе и дефекте межпредсерднои перегородки.

Диастолический тон сердца возникает при захлопывании полулунных клапа­нов аорты и легочного ствола. Лучше всего он выслушивается в области основания сердца, где он дольше, чем I. Его расщепление может быть:

• физиологическим;

■ постоянным как результат дефекта межпредсерднои перегородки с шунтом между левым и правым отделами сердца;

• обратимым при аортальном стенозе или блокаде проведения возбуждения
по левой ножке пучка Гиса. В этом случае первый компонент тона является
легочным, а второй - аортальным.

II! тон сердца связан с фазой пассивного наполнения желудочков кровью в диастолу. Он, как и IV тон, регистрируется на фонокардиограмме и может аускуль-тироваться у молодых людей.

IV тон возникает во время сокращения предсердий (рис. 19, 20).

При аускультации сердца используют стандартные места, в которых наиболе хорошо слышны звуки, создаваемые работой определенных клапанов:

1) пятое межреберье слева по срединно-ключичной линии - место выслуши
вания митрального клапана;

2) второе межреберье справа по окологруди иной линии - место аускультацж
аортального клапана;

3) второе межреберье слева по окологрудинной линии - точка выслушивани;
клапана легочного ствола;

4) трехстворчатый клапан аускультируется по средне-грудинной линии не
мечевидном отростке грудины;

5} точка Боткина - четвертое межреберье слева по окологрудинной линии, дополнительное место выслушивания митрального клапана.

 

Компоненты Imotta

 

 

 

Рис. 20. Тоны сердца {схема Рашмера) (Агаджанян Н.А., 1996):

Черные стрелки отражают работу структур сердца; белые стрелки показывают направление движения крови; 1 - предсегмент - начальные колебания, сопровож­дающие трансформацию желудочков, 2 - компонент напряжения митрального клапана; 3 - компонент открытия аортального клапана; 4 - компонент изгнания; 5 - постсегмент

Объект исследования: человек. Оборудование: фонендоскоп или стетоскоп.

Ход работы:

1. Перед началом аускультации предложите испытуемому сделать вдох, пол­
ный выдох и затем задержать дыхание в положении вьщоха.

2. Приступите к выслушиванию тонов: выслушивать начните с верхушки серд­
ца (митральный клапан), затем перейдите на аорту, легочную артерию и на трех­
створчатый клапан. Отличают I тон от II по длительности пауз: пауза между I и II то­
нами короче, чем между II и I. Кроме того, систолический тон совпадает с верху­
шечным толчком и с пульсом на сонной артерии.

Фонендоскоп плотно прикладывайте к исследуемому участку грудной клетки.

Рекомендации к оформлению результатов опыта: дайте характеристику тонов сердца, длительность звука в проекции каждого клапана здорового человека в состоянии покоя.

Выводы и обсуждение результатов работы: сделайте заключение о роли выслушивания тонов сердца в оценке работы клапанного аппарата сердца и сократительной способности миокарда. Опишите кинетику клапанов в различные фазы сердечного цикла, объясните механизмы возникновения тонов сердца.