Клинический диагноз и его обоснование.

Паспортные данные.

Фамилия: Толенов
Имя: Бекарыс
Отчество:
Возраст: 11 лет.
День/Месяц/Год рождения: 12/01/2005 года
Пол: мужской
Профессия: ученик 6-класса (домашнее обучение).
Домашний адрес: г. Туркестан
Время поступления в больницу: 22.11.206 г. 11 ч. 45 мин.
Направлен на госпитализацию в плановом порядке.

Жалобы: Жалуется на частые судороги, сильные головные боли в височной области, общую слабость, недомогание.

 

Anamnesis morbi: Со слов матери болеет в течение 2 недель. Болезнь началось с сильной головной боли в височной области. Случались частые судороги. Дома принимали лечение. Из-за неэффективности лечения в плановом порядке были госпитализированы в ЦГДП г. Туркестан.

 

Anamnesis vitae: Родился в 2005 году в городе Туркестан. Ребенок от 4 беременности от 4 родов. Течение беременности физиологически. Беременность протекала без особенностей. Родился в срок. Пятый ребенок в семье (есть два старших брата и 2 сестер). Ходить и говорить начал поздно. С шести лет начал обучаться дома. В умственном и физическом развитии от сверстников отставал. Простудными заболеваниями в детстве болел редко.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает.
С 7 лет регулярно принимает стационарное лечение 2-3 раза в год.

Стоит на «Д» учете с диагнозом: Эпилепсия.
Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез. Лекарственной и другой аллергии нет.
Вредные привычки. Нет.

Объективное исследование больного.
Общее состояние больного средней тяжести.
Температура 36,6^о С.
Сознание ясное.
Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. При перкуссии черепа болезненности не отмечает.
Отека век нет, косоглазия нет.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют возрастной норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет, подвижность во всех отделах позвоночника сохранена, при перкуссии остистых отростков болезненности не отмечено. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Система органов дыхания.
Дыхание не затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Голос обычный.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка коническая (нормостеническая), симметричная. Лопатки прилегают плотно. Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 22 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Артериальное давление 110/70 мм Hg. ЧСС 84 ударов в мин. Перкуссия сердца. Границы сердца не изменены.
Аускультация: Тоны сердца ритмичны. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 84 удара в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. При пальпации: живот не напряжен, мягкий. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Нервная система и органы чувств.
Краткая характеристика психического состояния больного.
Сознание ясное. Немного заторможен. В пространстве, времени, личности ориентирован. Контактен, свое состояние оценивает адекватно. Память на числа, имена, названия предметов несколько снижена, внимание сохранено. Поведение уравновешенное.
Высшие корковые функции.
Речь. Спонтанная речь затруднена (моторная афазия в результате пареза мягкого неба и голосовой связки справа). Больной произносит слова медленно, но не по слогам. Словарный запас достаточный. Повторная речь также затруднена (по той же причине). Сложные фразы произносит с трудом, но до конца, не забывает их. Звуки, отдельные слова, фразы повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно (понимает значение слов, названия частей тела, понимает инструкции, значение пословиц).

Зрительный гнозис сохранен. Предметы, лица окружающих узнает правильно. Правильно называет цвета окружающих предметов. Написанные буквы и цифры узнает. Может читать.

Слуховой гнозис сохранен. Голоса узнает, различные звуки определяет безошибочно.

Запахи чувствует и узнает (со слов больного). Вкус чувствует и узнает (со слов больного).

Тактильный гнозис сохранен. Определяет на ощупь предметы с закрытыми глазами.

Праксис не нарушен. Пальценосовую пробу выполняет безошибочно с закрытыми глазами, но несколько неуверенно и медленно. Предметами обихода пользуется правильно. Складывает из спичек заданную фигуру (треугольник, квадрат). Пространственный праксис не нарушен (ориентируется в палате, отделении). Письмо не нарушено: правильно пишет отдельные буквы, слова, фразы под диктовку и списывает их. После ОНМК почерк не изменился. Написанной понимает. Может читать отдельные буквы, слова, фразы, предложения. Считает от 1 до 10 и обратно. Выполняет простейшие счетные операции.

Вывод: соматосенсорные функции коры больших полушарий сохранены. У больного имеется моторная афазия в результате пареза мягкого неба и голосовой связки справа.

Черепно-мозговые нервы.

I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.

II пара - зрительные нервы: отмечает снижение остроты как ближнего, так и дальнего зрения. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.

III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазия нет. Диплопия отсутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая, содружественная. Не доводит левое глазное яблоко до крайней спайки примерно на 2 мм.
Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа. Аккомодация и конвергенция не нарушены.

V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S (область foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale). Чувствительность на передних двух третях языка не определяли.

VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.

VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха снижена, больше справа. Речь различает. Временами отмечает головокружения. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа.

IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание затруднено, паралич мягкого неба справа. Голос осиплый, нарушена артикуляция. Отмечает поперхивание при еде, сухость во рту. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не проводилось. ЧСС 72 удара в мин, ЧД 18 в мин.

ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений.

XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.

Вывод: имеющаяся симптоматика свидетельствует об умеренном поражении VIII (острота слуха снижена больше справа, временами отмечает головокружение, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа) IX, Х (затруднение глотания, паралич мягкого справа, голос осиплый, поперхивание при еде, сухость во рту) нервов справа. Уровень поражения, предположительно, ядра VII, IX, X нервов справа.

Двигательная система.

При осмотре мускулатуры конечностей и туловища обнаружена небольшая атрофия мышц на правой голени и стопе, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.

Походка: немного подволакивает левую ногу. Наблюдается не сильно выраженная шаткость при ходьбе (больше вправо). Гемипаретическая? Атаксическая?

Движения верхних конечностей возможны в полном объеме. Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 5 баллов, левой руки - 4,5 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 4 балла, правого бедра, голени и стопы - 5 баллов.

Проба Барре:
А) верхний прием Барре - больной в положении стоя с закрытыми глазами может длительное время удерживать обе руки поднятыми до горизонтального уровня, ладонями кверху.
Б) нижний прием Барре (проба Мингаццини-Барре) - больной, лежа на животе с согнутыми ногами в коленных суставах, может долгое время удерживаться в данном положении.
Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больного, сохранено.
Мышечный тонус в правой руке нормальный во всех группах мышц, равномерно снижен во всех группах мышц правой голени, равномерно повышен в левой руке и ноге.

Координация движений несколько нарушена.
В позе Ромберга устойчив. Пяточно-коленную пробу выполняет справа с незначительным интенционным дрожанием. Пальценосовую пробу выполняет несколько неуверенно, при выполнении пробы правой рукой появляется небольшое интенционное дрожание. Отмечена небольшая дисметрия (исследуемому предлагают держать руки вытянутыми вперед, ладонями кверху с разведенными пальцами; следует приказ быстро перевернуть кисти ладонями вниз; на стороне, где имеется мозжечковые расстройства, это движение производится с избыточной ротацией кисти). Адиадохокинеза не отмечено.
При исcледовании речи скандирования не отмечено. Наблюдается шаткость при ходьбе вправо.

Сухожильные и периостальные рефлексы:
сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены D<s.

Кожные рефлексы:
брюшной рефлекс сохранен D>S. Подошвенный рефлекс на правой ноге снижен, на левой - отрицательный.

Пирамидные рефлексы:
Симптом Бабинского слабоположительный слева (при штриховом раздражении подошвы рефлекторное разгибание пальцев), отрицательный справа.
Симптом Россолимо слабоположительный слева (рефлекторное сгибание II - V пальцев в результате короткого удара по их кончикам молоточком), отрицательный справа.
Симптом Бехтерева-Менделя слабоположительный слева (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы), отрицательный справа.
Симптом Жуковского слабоположительный слева (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами), отрицательный справа.
Симптом Оппенгейма слабоположительный слева (в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Гордона слабоположительный слева (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Шеффера слабоположительный слева (при сильном сдавливании ахиллова сухожилия наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Гиршберга слабоположительный слева (сгибание и поворот стопы кнутри, вызываемые штриховым раздражением внутреннего края подошвы), отрицательный справа.
Симптом Пуссепа слабоположительный слева (отведение V пальца при штриховом раздражении наружного края стопы), отрицательный справа.
Верхние рефлексы Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя слабо положительны слева, отрицательны справа.

Рефлексы орального автоматизма: назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, дистанс-оральный и ладонно-подбородочный рефлексы слабо положительны.

Вывод: наличие шаткости при ходьбе больше вправо, появление интенционного дрожания при выполнении пяточно-коленной и пальце-носовой пробы могут свидетельствовать о наличии патологических изменений в правом отделе мозжечка. Снижение мышечной силы, повышение мышечного тонуса, повышение рефлексов и появление патологических рефлексов в левой руке и ноге, могут свидетельствовать о центральном гемипарезе (поражение пирамидных путей).

Чувствительность.

Парестезий, болей не отмечает. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) значительных болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на соответствующие болевые точки не отмечает.

Радикулярный синдром:
Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы больного) отрицательный.
Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный.
Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный.
Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный.
Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный.

Тактильная чувствительность сохранена на всем теле. Болевая и температурная чувствительность снижены на левой руке, левой ноге и левой половине туловища.

Глубокая чувствительность (мышечно-суставное, вибрационное, чувство давления, веса) не нарушена.

Сложная чувствительность (кинестетическая, дискриминационая, двумерно-пространственная, чувство локализации) не нарушена. Стереоанестезии нет.

Тип чувствительных нарушений: центральный.

Менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний и нижний), скуловой синдром Бехтерева) отрицательные.

Вывод: паутинная и мягкая оболочки головного мозга не повреждены, так менингеальных симптомов нет.

Вегетативная нервная система.

Акроцианоза нет. Отеков нет. Температура тела 36,6(С. Потливости или чрезмерной сухости кожи не отмечено. Пролежней не обнаружено, артропатии не обнаружено. Дермографизм белый. Глазо-седечный рефлекс Даньини-Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). При выполнении орто-клиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту (норма).

Вывод: поражения со стороны вегетативной нервной системы не выявлено.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови 02.03.2001:
эритроциты - 4,8 10¹² /л
Hb - 160 г/л
цветной показатель - 1,0
лейкоциты - 6,5 10⁹ /л
СОЭ - 20 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 3%
сегментоядерные - 78%
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 18%
моноциты - 1%

Анализ крови на сахар от 02.03.2001:
9,6 ммоль/л

Анализ крови от 02.03.2001:
мочевина 5,2 ммоль/л
креатинин 0,096 ммоль/л

Анализ крови на печеночные ферменты от 02.03.2001:
АЛТ 0,36 ммоль/л
АСТ 0,22 ммоль/л

Реакция Вассермана от 03.03.2001 - отрицательная

Анализ мочи от 02.03.2001:
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
прозрачная
уд.вес 1,014
реакция кислая
белок - 0,1984 %
сахар - положит.
лейкоциты - 0 - 3 в поле зрения
эритроциты 0 - 1 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения

Заключение по ЭКГ от 01.03.2001:
Мерцательная аритмия, средневолновая фибрилляция предсердий с преобладанием нормоаритмии. Метаболические изменения в миокарде, хроническая недостаточность кровообращения мышцы сердца.

Заключение по данным лабораторного исследования.

Данные лабораторного исследования крови: повышение СОЭ (02.03.2001 СОЭ - 20 мм/ч); сегментоядерный нейтрофилез (02.03.2001 сегментоядерные нейтрофилы - 78%) свидетельствуют о воспалительном процессе, в крови повышено содержание сахара (сахарный диабет)
Данные общего исследования мочи (обнаружен сахар и белок от 02.03.2001) свидетельствуют о повышении уровня сахара в крови и нарушении работы почек соответственно.
Данные ЭКГ свидетельствуют о гипоксии миокарда и наличии мерцательной аритмии.

Топический диагноз.

На основании осмотра больного можно сделать вывод о наличии у него очага поражения в продолговатом мозгу.

У больного отмечается синдром Валленберга - Захарченко: нистагм, затруднение речи и глотания, гипакузия, атаксия на правой стороне, аналгезия и терманестезия, центральный парез на левой стороне тела.

Синдром Валленберга - Захарченко обусловлен поражением ретрооливарных латеральных отделов продолговатого мозга и мозжечка. На стороне поражения отмечается паралич мышц гортани, глотки, мягкого неба (поражение ядер IX - X пар нервов), мозжечковые нарушения (обусловлены поражением мозжечка и его нижней ножки). На противоположной очагу стороне вследствие поражения спино-таламического пути имеет место расстройства болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях. Глубокая и тактильная чувствительность сохраняются. Симптомы поражения пирамидного тракта несильно выражены на противоположной стороне. Часто имеют место головокружение и нистагм, связанные с поражением вестибулярных ядер, нистагм больше выражен при повороте глаз в сторону поражения.

Сухость во рту может быть следствием поражения яра IX нерва.

Синдром Валленберга - Захарченко возникает при нарушении кровообращения в бассейне нижней задней артерии мозжечка.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на общую слабость, головокружение, несильные головные боли, слабость в левой половине тела (в руке и в ноге), шаткость при ходьбе больше вправо, снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге, сухость в горле, особенно по утрам, затруднение акта глотания, затруднение речи, ухудшение слуха;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что пациент периодически ощущает головокружение, слабость, головные боли, несколько раз падал из-за слабости в ногах, 17 лет болеет сахарным диабетом, страдает нарушением ритма сердца;
на основании данных анамнеза болезни: "припадок" развивается постепенно, ему предшествует головная боль, головокружение, слабость в конечностях, сознания больной при этом не теряет;
на основании данных объективного осмотра: бледный цвет кожи и слизистых, аритмия, давление 120/80 мм Hg, нистагм, затруднение речи и глотания, гипакузия, атаксия на правой стороне, аналгезия и терманестезия на левой стороне тела, центральный гемипарез на левой стороне тела;
на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: мерцательная нормаритмия предсердий;
можно поставить клинический диагноз основного заболевания:
последствия ОНМК в бассейне задней нижней артерии мозжечка по ишемическому типу нетромботической природы.

На основании жалоб больного на перебои в сердце;
на основании данных объективного осмотра: аритмичный пульс;
на основании данных ЭКГ -
можно поставить клинический диагноз сопутствующего заболевания:
постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного на зябкость в ногах, боли в первом пальце правой стопы;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят о том, что пациент принимает инсулин на протяжении 5 лет, до этого еще 12 лет принимал пероральные сахароснижающие средства, уже два месяца у него на пальце правой стопы незаживающая "язва";
на основании данных объективного исследования: наличие "язвы" на большом пальце правой стопы, гипотрофия мышц на левой голени;
на основании лабораторных данных: повышенный уровень сахара в крови, наличие сахара в моче -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания:
инсулинзависимый сахарный диабет, диабетическая стопа (правая), трофическая язва первого пальца правой стопы.

Дифференциальный диагноз.