Лист краткого профилактического консультирования.

Пациент: Б.А.И

Пол: Мужской

Возраст: 64 года

Диагноз: Основной диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, ПИКС (2003г.), отрыв хорд ЗСМК, ПМК 2ст., умеренно выраженная митральная недостаточность, гипертоническая болезнь III стадии достигнутая степень АГ-1, риск 4.

Сопутствующий: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, нестабильная ремиссия.

Факторы риска:

-не курит

-не злоупотребляет алкоголем

-питание не рациональное

-физическая активность снижена, т.к. проходит менее 3 км.

-стресс. По опроснику депрессии 34 балла= тяжелая депрессия.

ИМТ= 22,67 (в пределах нормы)

Окружность талии= 92 см.

Лодыжечно-плечевой индекс=>135/140=0,96

АД= 130/90 мм.рт.ст

ЧСС= 70 уд. В минуту

Общий холестерин= 4,86 (N 3.24-5.77 ммоль/л)

ЛПНП=2,67

Скорость клубочковой фильтрации= 92; ст. ХБП 1

Риск по SCORE не считаем, т.к. уже имеется высокий риск АГ и ИБС (стенокардия напряжения), ХСН 1 стадии II ФК.

010140540

Мероприятия по снижению риска: нормализация питания: увеличение в рационе овощей и фруктов, снижение потребления соли, ограничение потребления жирной и жаренной пищи, снижения легко усвояемых углеводов (хлебо-блочные изделия). Снижение стрессов, нормализация сна и отдыха.

План дополнительных

Методов обследования для подтверждения диагноза

I Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови. (выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ в фазу обострения.)

2. Биохимия крови. (для выявления маркеров ИМ: креатинфосфокиназа- маркер повреждения миокарда, также при инфаркте обнаруживаются специфические ферменты, повышается АСТ, АЛТ);

3. липидограмма. (оценить показатели общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности. Эти показатели отражают вероятность, а также степень развития атеросклеротического процесса)

4. Общий анализ мочи. (исключение патологии мочевыводящей системы)

5. Коагулограмма (для оценки реологии крови и выявления склонности к тромбообразованию)

6. Кровь на гепатит С, В; ВИЧ

II инструментальные методы

1. ЭКГ. (Позволяет выявить специфические признаки как острой, так и хронической ишемии миокарда. Кроме того, данный метод позволяет выявить осложнения ИБС: аритмии, гипертрофию левого желудочка)

2. Эхокардиография. (Позволяет оценить строение камер сердца, структуру и функцию клапанного аппарата, сократительную способность миокарда.)

3. Рентгенография органов грудной клетки. (Для выявления гипертрофии левых и правых отделов сердца)

4. Коронарография (определение степени сужения коронарных сосудов с помощью контрастного вещества, показана пациентам с ИБС с целью оценки проходимости венечных артерий и определения необходимости в кардиохирургическом лечении)

5. Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. (Для определения наличия тромбобразования и других дисфункций, оценить характер и скорость кровотока сосудов головного мозга)

6. Суточное мониторирование АД. (При этом возможно обнаружение бессимптомных эпизодов ишемии, а также преходящих нарушений сердечного ритма.)

III Консультация специалистов

1. Консультация пульмонолога (определение состояния дыхательной системы)

2. Консультация окулиста (для определения состояния глазного дна и состояния сосочка зрительного нерва, которые показывают имеются ли нарушения в органах- мишенях)

Интерпретация результатов дополнительных методов исследования больного

Анализ крови

21.09.2016

Эритроциты 4,7(4-5)

Гемоглобин 154 (N= 115-164)

Тромбоциты 183(N=180-400 тыс.)

Лейкоциты 8,2(N= 4-8 тыс.)

Эозинофилы 2(1-5%)

Нейтрофилы: ММ –0; юные-0;палочк. -1(0-4);сегм.-57(50-60);

Лимфоциты38(24-40)

Моноциты- 2(3-9)

СОЭ= 18

Заключение: Лейкоцитоз, моноцитопения, увеличение СОЭ.

Показатели системы гемостаза

21.09.2016

ФИО: Б.А.И.
	Больной	Контроль
Протромбиновое время	12,0	13,0
% по Квику	121	70-130
МНО	0,9
Фибриноген, г/л	4,2	2,0-4,0
АПТВ(каолин-кеф.вр), с	30	33
РФМК в плазме, мг%		До 3,5

Заключение: Повышен фибриноген

Анализ мочи

21.09.2016

показатели	результат	Нормативные значения
Цвет	Светло-желтый	Все оттенки желтого
Удельный вес		1015-1025
Реакция	щелочная	Кислая или нейтральная
Белок	Отсутствует	Отсутствует
Лейкоциты	2-4	0-3 в поле зрения
Плоский эпителий	2-3	0-10 в поле зрения

Заключение: щелочная среда мочи и увеличение лейкоцитов говорит об начале или недавно перенесенном инфекционном воспалении в мочевыделительной системе; малобелковой диете;

Липидограмма

21.09.2016

Показатели	Результат	Нормативные значения
Характеристика сыворотки	ПРОЗР
Хиломикроны	ОТР	Отсутствуют
Холестерин общий	4,86	3,24-5,17 ммоль/л
Холестерин ЛПВП	1,72	Мужчины -> 0,9 ммоль/л Женщины -> 1,16 ммоль/л
Холестерин ЛПНП	2,67	< 3,37 ммоль/л
Холестерин ЛПОНП	0,47	<0,67 ммоль/л
Триглицериды	1,02	<1,70 ммоль/л
Индекс атерогенности	1,83	<3,0 ммоль/л
Индекс ОХС/ХС ЛПВП	2,83	<5,7 ммоль/л
ХС ЛПВП отношение	0,55	>0,25 ммоль/л

Заключение: Нормохолистеринемия, нормоглицеридемия, количество альфа-липопротеидов в норме.