Обсяг екстреної медичної допомоги у вказаній ситуації?

Билет № 2

Посадова інструкція і функціональні обов’язки фельдшера (лікаря) екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Екстрена медична допомога при алкогольному отруєнні. Діагностика і лікувальна тактика при алкогольній та наркотичній комі.

Позаматкова вагітність. Діагностика і лікувальна тактика.

Після землетрусу сторож магазину опинився під завалом. Праву ногу знизу до

Коліна придавило уламком стіни, від якого самовільно звільнитися не вдалося. Через

Год. з постраждалим встановили контакт рятувальники. Ще через 4 год.

До постраждалого спустився один із рятувальників, була завершена підготовка

До піднімання уламку стіни, який утримував постраждалого. Яким повинен бути

обсяг екстреної медичної допомоги у вказаній ситуації?

1. Наказ МОЗ України від 19.02.2013 № 133

ЛІКАР З МЕДИЦИНИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ»

Завдання та обов’язки. Керується чинним законодавством України про

охорону здоров'я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров'я, організацію екстреної медичної допомоги дорослому і дитячому населенню. Здійснює огляд, визначає необхідність проведення та проводить спеціальні методи обстеження, встановлює попередній діагноз, надає, згідно із затвердженими діагностично- лікувальними стандартами, екстрену медичну допомогу дорослому і дитячому населенню на догоспітальному етапі, визначає показання та необхідніст госпіталізації пацієнта, надає екстрену медичну допомогу під час госпіталізації (транспортування) пацієнта до відповідного стаціонарного закладу охорони здоров’я. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів.

Веде первинну медичну документацію. Дотримується принципів медичної

деонтології. Забезпечує збереження лікарської таємниці. Керує роботою

молодших спеціалістів з медичною освітою. Сприяє поширенню медичних

знань серед населення. Постійно удосконалює свій професійний рівень.

Повинен знати: чинне законодавство України з охорони здоров’я та

основні нормативно-правові акти, що регламентують діяльність органів

управління і закладів охорони здоров’я. Чинне законодавство України про

інформацію та її захист. Основні засади організації та функціонування системи екстреної медичної допомоги. Загальні принципи організації роботи та чинні нормативно-правові акти, що регламентують роботу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станції екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги. Чинні нормативно-правові акти, що регламентують роботу, права та обов`язки працівників системи екстреної медичної допомоги. Фармакодинаміку медичних препаратів та їх взаємодію між собою, ускладнення, які можуть виникнути при їх застосуванні. Етіологію і патогенез, методи діагностики і надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі при невідкладних станах, при травмах, нещасних випадках, при позалікарняних пологах. Міжнародну класифікацію хвороб. Методи реанімації та інтенсивної терапії у дорослих, дітей і новонароджених. Будову та принципи роботи медичної апаратури, яка застосовується в практиці надання екстреної медичної допомоги. Правила та вимоги санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів, асептики і антисептики, вимоги з охорони праці та протипожежної безпеки. Чинні нормативно-правові акти, що регламентують порядок здійснення екстреної госпіталізації пацієнтів. Медичну етику та деонтологію.

Права та обов’язки пацієнтів. Вимоги щодо ведення первинної медичної

облікової документації. Табель оснащення закладів охорони здоров’я, що

входять до складу системи екстреної медичної допомоги. Порядок роботи у

надзвичайних ситуаціях з великою кількістю потерпілих, а також при виявленні особливо небезпечних інфекцій. Сучасну літературу за фахом та методи її узагальнення. Володіти та застосовувати в роботі методики: диференціальної діагностики невідкладних станів та їх терапії, видалення рідин, предметів, різних мас з верхніх дихальних шляхів; проведення трахеостомії чи конікотомії; штучної вентиляції легень за допомогою медичної апаратури; пункції периферійних та центральних вен, трахеї та плевральної порожнини; зупинки зовнішньої кровотечі; інгаляції киснем; промивання шлунку; транспортної іммобілізації; передньої тампонади носу; проведення інфузійної терапії; катетеризації сечового міхура; введення роторозширювача та повітропровідника; зняття електрокардіограми та її розшифрування, методикою електродефібриляції; збирання анамнезу, загального огляду, пальпації, перкусії, аускультації, перевірки неврологічних симптомів, вимірювання артеріального тиску та вираховування об’єму циркулюючої крові; діагностики невідкладних станів, надання необхідної медичної допомоги згідно із затвердженими клінічними протоколами. Володіє всіма видами ін'єкцій. Вміти оцінити дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

«ФЕЛЬДШЕР З МЕДИЦИНИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ»

Завдання та обов’язки. Керується чинним законодавством України про

охорону здоров'я та нормативно-правовими актами, що визначають діяльність органів управління та закладів охорони здоров'я, організацію екстреної медичної допомоги дорослому і дитячому населенню.

Здійснює професійну діяльність під керівництвом лікаря або самостійно у

центрах екстреної медичної допомоги та на станціях екстреної (швидкої)

медичної допомоги. Надає екстрену медичну допомогу згідно із затвердженими діагностично-лікувальними стандартами дорослому і дитячому населенню на догоспітальному етапі та під час госпіталізації (транспортування) пацієнта до відповідного стаціонарного закладу охорони здоров’я. Веде первинну медичну документацію. Здійснює нагляд за побічними реакціями/діями лікарських засобів. Дотримується принципів медичної деонтології. Забезпечує збереження лікарської таємниці. Постійно удосконалює свій професійний рівень.

Повинен знати: чинне законодавство України з охорони здоров’я та

основні нормативно-правові акти, що регламентують діяльність органів

управління і закладів охорони здоров’я. Чинне законодавство України про

інформацію та її захист. Основні засади організації та функціонування системи екстреної медичної допомоги. Загальні принципи організації роботи та чинні нормативно-правові акти, що регламентують роботу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станції екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги. Чинні нормативно-правові акти, що регламентують роботу, права та обов`язки працівників системи екстреної медичної допомоги. Фармакодинаміку медичних препаратів та їх взаємодію між собою, ускладнення, які можуть виникнути при їх застосуванні. Етіологію і патогенез, методи діагностики і надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі при невідкладних станах, при травмах, нещасних випадках, при позалікарняних пологах. Міжнародну класифікацію хвороб. Методи реанімації та інтенсивної терапії у дорослих, дітей і новонароджених. Будову та принципи роботи медичної апаратури, яка застосовується в практиці надання екстреної медичної допомоги. Правила та вимоги санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів, асептики і

антисептики, вимоги з охорони праці та протипожежної безпеки. Чинні

нормативно-правові акти, що регламентують порядок здійснення екстреної

госпіталізації пацієнтів. Медичну етику та деонтологію. Права та обов’язки

пацієнтів. Вимоги щодо ведення первинної медичної облікової документації.

Табель оснащення закладів охорони здоров’я, що входять до складу системи

екстреної медичної допомоги. Порядок роботи у надзвичайних ситуаціях, з

великою кількістю потерпілих, а також при виявленні особливо небезпечних

інфекцій. Володіти та застосовувати в роботі методики: видалення рідин,

предметів, різних мас з верхніх дихальних шляхів; проведення трахеостомії чи конікотомії; штучної вентиляції легень за допомогою медичної апаратури;

всіма видами ін’єкцій, трахеї та плевральної порожнини; зупинки зовнішньої

кровотечі; інгаляції киснем; промивання шлунку; транспортної іммобілізації;

передньої тампонади носу; проведення інфузійної терапії; катетеризації

сечового міхура; введення роторозширювача та повітропровідника; зняття

електрокардіограми, методикою електродефібриляції; збирання анамнезу,

загального огляду, пальпації, перкусії, аускультації; вимірювання артеріального тиску та вираховування об’єму циркулюючої крові; діагностики невідкладних станів; надання необхідної медичної допомоги згідно із затвердженими клінічними протоколами, вміти оцінити дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Стадии алкогольной комы

Степени комы При коме утрачивается вербальный контакт
Кома 1 степени. Реакция на болевые раздражители — целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы.

Первую называют поверхностной, и характеризуется она рвотой, учащенным сердцебиением, потерей сознания. При этой стадии мышцы конечностей приобретают гипертонус, лицо становится пунцовым или просто синеет, усиливается потоотделение, но при этом всегда понижается температура тела. У пострадавшего сохраняются все рефлексы. Он может стонать, дергать конечностями, однако при попытках придать его телу горизонтальное положение, он не может ни сидеть, ни стоять, утратив координацию движений. А когда такой человек падает, то совершенно не чувствует боль от удара.

Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители — не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания

Вторая стадия алкогольной комы — это резкое снижение кровяного давления, редкое дыхание, слабый пульс, угнетение всех функций мозга. У человека расслаблены мышцы, сознание отсутствует, подергивания конечностями прекращаются, зрачки не реагируют на яркий свет. Нередко на этой стадии происходит и неконтролируемое мочеиспускание.

Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители — изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, судорогами, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное

Третью стадию медики еще называют глубокой комой. Падение пульса и давления происходит до критического показателя, все рефлексы угасают. Лицо пострадавшего уже не синее, а белое, кожа липкая. Из третей стадии комы человека просто невозможно вывести с помощью нашатыря. Последствия алкогольной комы, если помощь подоспела вовремя и все завершилось благополучно, равносильны инсульту. Возникают отеки мягких тканей, моча может еще несколько дней быть бурого цвета, с кровью, развивается почечная недостаточность. Организму кома наносит непоправимый вред.

Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено

Збір анамнезу захворювання:

1. Дотримуватися «токсичної настороженості»;

2. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння, у хворого, якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.

3. Зібрати речові докази, біологічні середовища (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного або судово-хімічного дослідження.

4. Зареєструвати симптоми, що спостерігалися у хворого до надання медичної допомоги.

5. Якщо антидоту немає - необхідна корекцію гемодинаміки та дихання.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику передозування ліків, виявити в анамнезі інші супутні захворювання: нервової системи, серцево-судинної, ендокринної, психічні розлади тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Проведення огляду та фізичного обстеження:

1. Оцінка загального стану: свідомості, дихання, кровообігу. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2. Візуальна оцінка:

- Колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин, слідів від ін’єкцій.

- Оцінити наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху в повітрі приміщенні та від видиху пацієнта.

- Оцінити візуальні особливості, наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху від блювотних мас, при їх наявності.

- Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1. Пульсу.

2. Дихання.

3. Серцевої діяльності.

4. Аускультація легень: наявність хрипів.

- Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка рівню цукру крові.

- Забезпечити положення пацієнта на боці.

- Забезпечити адекватну вентиляцію легень.

- забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів та ін.);

- респіраторна терапія (оксигенотерапія, ШВЛ за показаннями).

- підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу.

- протисудомна терапія.

Небезпечно! промивання шлунку у пацієнтів в стані збудження, без свідомості, при отруєнні корозивними речовинами, бензином, при ознаках шлунково-кишкової кровотечі!

- санація шлунку (зондова);

- застосуванням антидотів;

- застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів;

- ентеросорбція.

Дозування активованого вугілля:- для промивання шлунку - 1 г/кг.

- для ентеросорбції у токсикогенній стадії отруєння: по 50-100 г кожні 4-6 год.;

- Инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида, реосорбилакт 6-7 мл/кг капельно.

- При коматозном состоянии 40% р-р глюкозы в сочетании с витамином В_1.

- При отравлении метанолом - этиловый спирт 5-10% раствор внутривенно капельно из расчета 1 мл/кг/сут. 96% спирта.

Отруєння опіоїдами.

Отруєння опіоїдами викликає міоз, коматозний стан, депресію дихального центру, як наслідок, розвиток гіпоксії, зупинку дихання. У важких випадках виникає необхідність у забезпеченні прохідності дихальних шляхів: подачікисню та проведенні штучної вентиляції легень. РЗК настає зазвичай внаслідок зупинки дихання та пов'язана з важкою гіпоксемією ЦНС. Прогноз у таких випадках несприятливий. Ефект, викликаний опіоїдами швидко нейтралізується їх антагоністом – налоксоном. Своєчасне застосування налоксону може запобігти виконанню інтубації.

Налоксон можна вводити в/в, підшкірно, ендотрахеально та на слизову оболонку носа. Перша доза повинна становити 0,4 мг в/в, або 0,8 мг в/м, 0,8 мг підшкірно або 2 мг на слизову носа, або 1-2 мг ендотрахеально. При отруєнні опіоїдами може бути потрібне титрування налоксону до загальної дози 6-10 мг. Час дії налоксону становить 45-70 хв, натомість пригнічення дихального центру при передозуванні опіоїдів може тривати 4–12 і більше годин. Тому дія налоксону може тривати коротше, ніж пригнічення дихального центру, 34спричинене передозуванням опіоїдів, що обумовлює необхідність повторного його введення. Налоксон з обережністю застосовується у пацієнтів, у яких є підозра на залежність від опіоїдів, особливо героїну та метадону. Різка відміна опіоїдів може призвести до сильної активації симпатичної вегетативної системи, та як наслідок до набряку легень, шлуночкових порушень ритму та збудження. Однак альтернативи використання налоксону, особливо на догоспітальному етапі, не існує.

В процессе развития наркотической комы появляются признаки оглушенности с дезориентацией в пространстве и времени, возможны галлюцинации и бред, сознание утрачивается. Кожа вначале багрово-красная, горячая, покрытая потом, затем приобретает цианотичный оттенок, холодная и сухая, отмечаются сухость слизистых оболочек, резкое сужение зрачков, может быть инъецирование склер. Возможны мышечная атония, снижение или даже выпадение сухожильных, зрачковых и корнеальных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек, судороги. Дыхание редкое, аритмичное; типично дыхание Чейна — Стокса, пульс обычно слабый, замедленный. Снижается температура тела. Может возникнуть дефекация вследствие усиления моторики кишечника. Смерть наступает в результате остановки дыхания.

Диагностика отравлений опиатами:

1) брадипное с периодами апное;

2) выраженный миоз;

3) следы многочисленных инъекций различной давности по ходу вен на конечностях - «дорожки»;

4) учащение частоты дыханий и улучшение состояния сознания на введение налоксона (1-2 мл).

Помощь:

1) обеспечение адекватной вентиляции легких (туалет дыхательных путей, оксигенация, ИВЛ);

2) антидотная терапия (введение налоксона (1-2 мл

3) назначение адреномиметиков при снижении артериального давления;

4) мероприятия по удалению опиатов - промывание желудка, форсированный диурез