Прошу предоставить путевку для меня и путевку (путевки) для следующих членов моей семьи

а) по льготной цене:

№ п/п	Фамилия имя отчество полностью	Степень родства с указанием даты рождения детей в возрасте до 18 лет, нахождения на пенсии матери/отца
1.
2.
3.
4.

б) по цене, установленной здравницей на день продажи:

№ п/п	Фамилия имя отчество полностью	Степень родства с указанием даты рождения детей в возрасте до 18 лет, нахождения на пенсии матери/отца
1.
2.
3.
4.

В здравницу СТД РФ:

□ Санаторий "Актер", г. Сочи

□ Санаторий "Актер–Плес"

□ Санаторий "Щелыково"

□ Дом творчества "Актер", г. Ялта

□ Филиал Дома творчества "Актер", Мисхор

□ Пансионат "Звенигород"

□ Пансионат "Театральный"

□ Дом отдыха и творчества "Комарово"

□ Дом отдыха "Руза"

Для путевки (путевок) в санатории и пансионаты СТД РФ:

□ с лечением

□ без лечения

Желаемая дата заезда

Срок пребывания в здравнице (количество ночей)

Примерное время заезда

Дата выезда

Примерное время выезда

Категория номера (номеров)

Режим питания:

□ полный пансион

□ завтрак + обед

□ завтрак + ужин

□ только завтрак

Подпись заявителя

(Смотри оборот)

Приложения, необходимые для предоставления путевок по льготным ценам в "высокий" сезон:

Для членов СТД РФ г. Москвы и Московской области:	Для членов СТД РФ Отделений СТД РФ:
□	Ксерокопия членского билета СТД РФ с отметкой об уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год	□	Справка об уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год членами СТД РФ Отделения, подавшими Заявления о предоставления путевок
□	Ксерокопия Свидетельства о браке или страницы паспорта с записью о заключении брака с супругом (супругой), выезжающим на отдых с членом СТД РФ	□	Справка о подтверждении родства членов СТД РФ и ближайших членов их семей, выезжающих на отдых вместе с членами СТД РФ, а также
□	Ксерокопии Свидетельств о рождении детей или страницы паспорта с записью о наличии детей,		нахождения на пенсии матери и/или отца членов СТД РФ, выезжающих вместе с ними на отдых
	выезжающих на отдых с членом СТД РФ
□	Ксерокопии пенсионных удостоверений отца и/ или матери, выезжающих на отдых с членом СТД РФ	□	Справка о стаже работы в аппарате Отделения сотрудников Отделения – не членов СТД РФ, подавших Заявления о предоставления путевок

Приложения, необходимые для предоставления путевок по льготным ценам в "низкий" сезон:

Для членов СТД РФ г. Москвы и Московской области:	Для членов СТД РФ Отделений СТД РФ:
□	Ксерокопия членского билета СТД РФ с отметкой об уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год	□	Справка об уплате членских взносов в СТД РФ, в т.ч. за текущий год членами СТД РФ Отделения, подавшими Заявления о предоставления путевок
		□	Справка о стаже работы в аппарате Отделения сотрудников Отделения – не членов СТД РФ, подавших Заявления о предоставления путевок

Заполняется заявителем:

Я,

паспорт

фамилия, имя, отчество полностью

серия

номер

дата выдачи

настоящим даю согласие на обработку, использование и хранение моих

персональных данных с учетом положений Федерального закона от 27.07.06 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".

г.

дата

подпись

Примечания:

1. Члены СТД РФ г. Москвы и Московской области (работающие, неработающие, пенсионеры) при личном обращении (а не через уполномоченных СТД РФ в своих организациях) в Отдел по работе с объектами рекреационного назначения Центрального аппарата СТД РФ с Заявлениями о предоставлении путевок по льготным ценам в здравницы СТД РФ могут представить в Отдел как ксерокопии, так и подлинники указанных в Приложениях для каждого сезона документов. При предоставлении подлинников документов их ксерокопирование производит сам Отдел. 2. Отделения СТД РФ в обязательном порядке должны сохранять настоящие Заявления, заполненные и подписанные заявителями, в том числе, в графе согласия на обработку, использование и хранение их персональных данных. На основании данных Заявлений Отделения СТД РФ готовят и представляют в Отдел по работе с объектами рекреационного назначения Центрального аппарата СТД РФ Общие заявки Отделения на предоставление путевок в здравницы СТД РФ в "высокий" и "низкий" сезон, на предоставление бесплатных путевок-премий и все прилагаемые к этим Общим заявкам Справки. В том числе, и Справку о подтверждении согласия лиц, подавших Заявления на предоставление путевок, или премируемых лиц на обработку, использование и хранение их персональных данных. Общие заявки на предоставление путевок в здравницы СТД РФ хранятся в Отделении вместе с настоящими Заявлениями, заполненными и подписанными заявителями, и копиями представленных в Отдел Справками.