Инструментальные методы исследования

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Алексеев Савелий Бориславович

Дата рождения: 20.07.16/4 мес

Национальность: саха

Пол: мужской

Мать: Алексеева Туяра Анатольевна

Домашний адрес: РС(Я), Нюрбинский район, с.Ынахсыт, ул.Мира д.18

Диагноз, направившего учреждения: обструктивный бронхит,

 

 

Жалобы

На момент поступления на осиплость голоса, кашель с неотделяющейся мокротой, одышку, приступы удушья в ночное время.

На момент курации на одышку, кашель, потливость, плаксивость, насморк.

 

Анамнез заболевания

Со слов матери, осиплость голоса с рождения. Болен с 28.10.16 с кашля, одышки. Лихорадки не было. Получал лечение по поводу обструктивного бронхита амбулаторно: цефотаксим 7 дней, отхаркивающее, беродуал, отмечалось улучшение. С вечера 14.11.16 отмечает резкое ухудшение состояния, появился сухой кашель, выраженная одышка, хрипы. 15.11.16 госпитализирован в ОАРИТ Нюрбинской ЦРБ с диагнозом: острый обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, ДН 1-2 ст. получал лечение: цефоперазон+ сульбактам, ингаляции с беродуалом, пульмикортом, бронхорус, преднизолон, эуфиллин, супрастин. В виду отсутствия улучшения по договоренности направлен экстренно на лечение в пульмонологическое отделение ПДЦ.

 

Анамнез жизни

Ребенок от третьей беременности, протекавшей в 1 половине УПБ, во 2-ой половине без особенностей. Роды 3 на 39 неделе, нормальные. Вес при рождении 3500 грамм, длина тела: 52 см. оценка по шкале Апгар 7/8. Закричал сразу, громко. Со слов матери при родах мама зажала голову ребенку. Когда родился у ребенка лицо синюшное было, к груди приложили на 1 сутки, сосание активное. Пуповинный остаток отпал на 5день. Выписаны домой на 5 сутки. Вскармливание: естественное до 2 мес. Психо-моторное развитие с отставанием, в 3 месяца голову уверенно не держит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ; обструктивный бронхит в 2 мес.

Аллергологический анамнез: на детский крем - атопический дерматит.

Профилактические прививки: БЦЖ в родильном доме, до 3 мес по графику.

Наследственность: не отягощена; возраст матери 28 лет, хронических заболеваний нет. Отец 25 лет, хронические заболевания отсутствуют.

 

Объективный осмотр

При поступлении ребенок весит 8кг, рост 61 см.

Состояние средней степени тяжести, телосложение нормостеническое, положение активное. Слизистая полости рта выявляется белый налет. Кожные покровы: чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно- мышечная система: голова гидроцефальной формы.

Органы дыхания: форма грудной клетки правильная. ЧДД 40 дыхательных движений. Тип дыхания смешанный. Перкуторно ясный легочной. Аускультация: дыхание жесткое, проводится по всем полям, сухие свистящие хрипы, удлинен выдох.

Органы кровообращения Предсердечная область не изменена. Пульс 126 ударов в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения Глотание не затруднено, ротоглотка не гиперемирована. Язык влажный. Живот безболезненный, печень и селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Мочеполовая система Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Наружные половые органы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

На момент осмотра Состояние средней степени тяжести, телосложение нормостеническое, положение активное. Слизистая полости рта выявляется белый налет. Кожные покровы: чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно- мышечная система: голова гидроцефальной формы.

Органы дыхания: форма грудной клетки правильная. ЧДД 29 дыхательных движений. Тип дыхания смешанный. Перкуторно ясный легочной. Аускультация: дыхание жесткое, проводится по всем полям, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы.

Органы кровообращения Предсердечная область не изменена. Пульс 130 ударов в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Органы пищеварения Глотание не затруднено, ротоглотка не гиперемирована. Язык влажный. Живот безболезненный, печень и селезенка не пальпируется. Стул оформленный.

Мочеполовая система Поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Наружные половые органы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Данные лабораторных исследований:

ОАК от 19.11.16
	Results	Normal
WBC (лейкоциты)	12.0×109/л	4,0 – 9,0×109/л
RBC (эритроциты)	4,11×1012/л	4,0 – 5,0×1012/л
HGB (гемоглобин)	105,00	130 – 160 г/л
MCV (микро-, нормо-, макроцитоз)	72.60	80,0 – 100,0 мкм3
RDW-CV (ширина распр. эритр. по объему)	14.20	11,5 – 14,5%
RDW-SD	36.70%	35-56
HCT (гематокрит)	29.80%	28 – 42%
PLT (тромбоциты)	547×109/л	180,0 – 320×109/л
PCT (тромбокрит)	0,61%	0,15 – 0,40%
MPV (ср. объем тромбоцитов)	11.1	7,4 – 10,4 фл.
PDW (ширина распр. тромбоцитов по объему)	15.50	10 – 20%
Gran (abs)	4.80	2 – 5.50×109/л
LYMF (abs)	5.6	1,2 – 3,0
MON (abs)	0,60	0,09 – 0,6
MCHC (ср. конц. HGB в крови)	35.20	30,0 – 38,0 г/дл
MCH (цв. показатель)	25,40	27,0 – 31,0 пг
с/я	41,0%	41,0 - 60,0
Лимфоциты	52,0%	30,0 – 50,0
Моноциты	7,0%	3,0 – 9,0
СОЭ по Панченкову	15,00 мм/ч	1,00 – 10,00 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, тромбоцитоз
Б/х анализ крови 21.11.16
Альбумин	40,20 г/л	39 – 50 г/л
Общ. белок	62.40 г/л	65 – 85 г/л
Креатинин	44,00 мкмоль/л	28 – 68 мкмоль/л
Глюкоза	5,60 мкмоль/л	3,8 – 6,3 мкмоль/л
Билирубин общий	5,10 мкмоль/л	5,1 – 17,1 мкмоль/л
Билирубин прямой	1.80 мкмоль/л	0 – 5,1 мкмоль/л
АЛТ	26,80 ед/л	10 – 40 ед/л
АСТ	74.00 ед/л	0 – 77 ед/л
Заключение: без изменений
ОАМ 21.11.16
Моча	20,0 мл
Относительная плотность	н/о	10012- 1022
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Реакция	Кислая
Белок	Отрицательно
Заключение: без патологий
Микроскопия мочи
Эпителий переходный	В поле зрения 0-1
Лейкоциты	В поле зрения 2-3
Слизь	1(+)
Дрожжеподобные грибы	1(+)

 

Кал на диз группу от 22.11.2016 отрицательно

Кал на я/г от 22.11.2016 отрицательно

Инструментальные методы исследования

ЭКГ от 22. 11.2016 Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 150 уд. в мин., нормальная ость.

ЭхоКГ с цветным доплеровским картированием от 25.11.2016 Заключение: недостаточность МК 2 ст., эктопическая крепление хорд ПСМК, признаки легочной гипертензии 0-1 ст., на ТК регургитация 1 ст., расширение ствола ЛА (1,38-1,40 см), незначительное расширение ПЖ.

НСГ от 22.11.2016 Заключение: дилатация передних рогов и боковых желудочков

Рентгенограяия ОГК от 19.11.2016 Заключение: в легких без свежих очагов инфильтративных изменений. Обструктивный бронхит. Не полные ателектазы верхней доли правого легкого, легочная гипертензия. ВПС? Рекомендации: консультация кардиолога.

РКТ от 23.11.2016 на описании

 

Консультация физиотерапевта от 23.11.2016 Заключение: реализация ВУИ?; Внутриутробная двухсторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести; Обструктивный бронхит, затяжное течение; ДН 1 степени.

 

Диагноз при поступлении: обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, ДН 1-2 ст. ППЦНС

Диагноз клинический:

· Основной: реализация ВУИ? Внутриутробная двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести. Обструктивный бронхит, затяжное течение.

· Осложнения: ДН 1 степени

· Сопутствующее: ПП ЦНС, гипоксически-ишемического генеза? Синдром двигательных нарушений? Гидроцефальный синдром. Кандидоз слизистой полости рта.

Лечение:

1. С бронхолитической целью Беродуал по 8 капель +2 мл физ раствора 4 р в день через небулайзер

2. С противовоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг 2 раза в день через небулайзер

3. С муколитической целью Амброксол 7,5 мг 2 р в день внутрь

4. С противовирусной, иммуномодулирующей целью Виферон 150000 ЕД по 1 св 2 р в день ректально

5. С антибактериальной целью Эритромицин из р/ч 50 мг/кг в сутки по 100 мг 4 р в день внутрь, курс по клинике

6. С противогрибковой целью дифлюкан по схеме:

* в первый день из расчета 6 мг/кг по 48 мг (4,8 мл) 1 р в день внутрь.

* со 2 по 5 день из расчета 3 мг/кг по 24 мг (2,4 мл) 1 р в день внутрь.