Form V.2013
中华人民共和国签证申请表
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申请人必须如实、完整、清楚地填写本表格。请逐项在空白处用中文或俄文大写字母打印填写，或在□内打√选择。如有关项目不适用，请写无。 , . , √ □. - , .
1.
| 1.1英文姓名 ... | 姓 AKHMADALIEV | 粘贴一张近期正面免冠、浅色背景的彩色护照照片。 照片/ ( ) | ||||||||||
| 中间名 | ||||||||||||
| 名 UMAR | ||||||||||||
| 1.2中文姓名 | 1.3别名或曾用名 | |||||||||||
| 1.4性别☑ 男 M ☐ 女 | 1.5出生日期 1984-11-03 (--) | |||||||||||
| 1.6现有国籍 ( ) | 1.7曾有国籍 | |||||||||||
| 1.8出生地点(市、省/州、国) (//) | ||||||||||||
| 1.9身份证/公民证号码 81 15 663312 | ||||||||||||
| 1.10护照/旅行证件种类 | □ 外交□ 公务、官员 ☑ 普通□ 其他证件(请说明) (): | |||||||||||
| 1.11护照号码 75 2329872 | 1.12签发日期 2015.09.24 (--) | |||||||||||
| 1.13签发地点 03001 | 1.14失效日期 2025.09.24 : (--) | |||||||||||
| 1.15当前职业 （可选多项） () | □ 商人 ☑ 公司职员 □ 演艺人员/ □ 工人/农民 / □ 学生 □ 乘务人员 ☐ 自雇 □ 无业 □ 退休 | □ 前/现任议员 / 职位________________________ □ 前/现任政府官员 / 职位________________________ □ 军人 职位________________________ □ 非政府组织人员 □ 宗教人士 □ 新闻从业人员 | ||||||||||
| □ 其他(请说明) (): | ||||||||||||
| 1.16受教育程度 | □ 研究生 □ 大学 □ 其他(请说明) (): | |||||||||||
| 1.17工作单位/学校 / | 名称 | 联系电话 89247524469 | ||||||||||
| 地址 . -, . 41-69 | 邮政编码 670000 | |||||||||||
| 1.18家庭住址, . -, . 41-69 | 1.19邮政编码 | |||||||||||
| 1.20电话/手机 89247524469 / | 1.21电子邮箱 (e-mail) | |||||||||||
| 1.22婚姻状况 ☑ 已婚/☐ 单身/□ 其他 (): | ||||||||||||
| 1.23主要家庭成员(配偶、子女、父母等,可另纸) (//, , .., ) | 姓名... | 国籍 | 职业 | 关系 | ||||||||
| 1.24 紧急联络人 信息 | 姓名 | 手机 89247536706 | ||||||||||
| 与申请人的关系 | ||||||||||||
| 1.25申请人申请签证时所在的国家或地区 , | ||||||||||||
2:
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| 2.1申请 入境事由 | □ 官方访问 | □ 常驻外交、领事、国际组织人员 , | ||||
| ☑ 旅游 | ||||||
| □ 交流、考察、访问 | □ 永久居留 | |||||
| ☐ 商业贸易 | □ 工作 | |||||
| □ 人才引进 | □ 寄养 | |||||
| □ 执行乘务 | ||||||
| □ 过境 | ||||||
| □ 短期探望中国公民或者具有中国永久居留资格的外国人 | □ 与中国公民或者具有中国永久居留资格的外国人家庭团聚居留超过180日 180 | |||||
| □ 短期探望因工作、学习等事由在中国停留居留的外国人 - - , | □ 长期探望因工作、学习等事由在中国居留的外国人 , | |||||
| - □ □ 短期学习 180 | □ 长期学习 180 | |||||
| - □ □ 短期采访报道 - | □ 外国常驻中国新闻机构记者 | |||||
| □ 其他(请说明) ():： | ||||||
| 2.2 计划 入境次数 | ☑ 一次(自签发之日起3个月有效) - ( 3 ) □ 二次(自签发之日起3-6个月有效) ( 3-6 ) □ 半年多次（自签发之日起6个月有效) ( 6 ) ☐ 一年多次（自签发之日起1年有效) ( 12 ) □ 其他（请说明） (): | |||||
| 2.3 是否申请加急服务 ? 注：加急服务须经领事官员批准，将加收费用。: , . | ☐ 是 ☑否 | |||||
| 2.4本次行程预计首次抵达中国的日期: (--) | 2017.02.03 | |||||
| 2.5预计行程中单次在华停留的最长天数 | 30 | |||||
| 2.6在中国境内 行程（按时间顺序, 可附另纸填写） ( -, ) | 日期 | 详细地址 | ||||
| 2017.02.03 | ||||||
| 2.7谁将承担在中国期间的费用？ ? | ||||||
| 2.8中国境内邀请单位或个人信息 | 姓名或名称 : | |||||
| 地址 : | ||||||
| 联系电话 0470-6225575 : | ||||||
| 与申请人关系 | ||||||
| 2.9是否曾经获得过中国签证？如有，请说明最近一次获得中国签证的时间和地点。 - ? , , , . | ||||||
| 2.10过去12个月中访问的其他国家或地区 12 ? , , . | ||||||
3:
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| 3.1是否曾在中国超过签证或居留许可允许的期限停留？ ? | □是☑否 | |||
| 3.2是否曾经被拒绝签发中国签证,或被拒绝进入中国？ - ? | □是☑否 | |||
| 3.3是否在中国或其他国家有犯罪记录？ ? | □是 ☑否 | |||
| 3.4是否具有以下任一种情形 ? 严重精神障碍 传染性肺结核病 可能危害公共卫生的其他传染病 | □是 ☑否 | |||
| 3.5近30日内是否前往过流行性疾病传染的国家或地区？ , ? | □是 ☑否 | |||
| 3.6如果对3.1到3.5的任何一个问题选择是，请在下面详细说明。 , 3.1-3.5 | ||||
| 3.7如果有本表未涉及而需专门陈述的其他与签证申请相关的事项，请在此或另纸说明。 , , . | ||||
| 3.8如申请人护照中的偕行人与申请人一同旅行，请将偕行人照片粘贴在下面并填写偕行人信息。 - , . | ||||
| 偕行人信息 | 偕行人 1 1 粘贴照片于此 | 偕行人 2 2 粘贴照片于此 | 偕行人 3 3 粘贴照片于此 | |
| 姓名 ... | ||||
| 性别 | ||||
| 生日 (--) | ||||
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