Дифференциальная диагностика диарей (инфекционные и неинфекционные диареи, дифференциальная диагностика).

Основные патогенетические виды диарей:

а) секреторная диарея – обусловлена усилением секреции натрия и воды в просвет кишки, реже – снижением всасывательной способности кишечника (холера, сальмонеллез, эшерихиоз, клебсиеллез, неинфекционные заболевания: терминальный илеит, постхолецистэктомический синдром, поражения поджелудочной железы, повышенная продукция секретина, серотонина, кальцитонина и др.); осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови, стул облиьный, водянистый

б) гиперэкссудативная диарея – обусловлена выпотеванием плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки при различных воспалительных заболеваниях кишечника (шигеллез, кампилобактериоз, сальмонеллез, клостридиоз, неинфекционные заболевания: ЯК, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника); осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул жидкий, с примесью слизи, крови и гноя

в) гиперосмолярная диарея - наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов, при дисбактериозе, приеме солевых слабительных; осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови, стул обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи

г) гипер– и гипокинетическая диарея - возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого в результате повышенной или пониженной моторики кишки (СРК, злоупотребление слабительными, антацидами); осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови, стул жидкий или кашицеобразный, необильный

NB! 3-й и 4-й тип диареи встречаются только у неинфекционных больных.

Признаки, позволяющие заподозрить диарею инфекционного генеза:

- повышение температуры тела

- наличие в испражнениях примесей (лейкоцитов, слизи, крови и др.)

- массовая вспышка заболевания

- диарея сопровождается дегидратацией организма разной степени выраженности (вплоть до гиповолемического шока)

Дифференциальный диагноз инфекционной диареи с неинфекционными – см. вопрос 113.

Дифференциальная диагностика основных диарейных инфекционных заболеваний:

а) сальмонеллез – протекает преимущественно в виде гастроэнтеритического варианта диареи, характерны:

- соответствующие данные эпиданамнеза (групповой характер заболевания лиц, одновременно принимавших в пищу чаще всего длительно хранившиеся или недостаточно термически обработанные мясо и мясные изделия)

- короткий инкубационный период болезни (12-24 ч)

- острое начало заболевания с явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, температура тела до 38-40°С) и практически одновременным появлением симптомов гастроэнтерита (боли в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота, многократная рвота, обильный зловонный водяной стул типа «болотной тины» без тенезмов и ложных позывов; рвота и диарея облегчают состояние больных)

- клинические признаки обезвоживания обычно средневыраженные

- из рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений бактериологически выделяются сальмонеллы

б) пищевые токсикоинфекции – протекают преимущественно в виде гастритического или гастроэнтеритического варианта диареи, в эпиданамнезе характерно указание на употребление пищевых продуктов, инфицированных МБ, способными продуцировать энтеротоксины – чаще стафилококком, реже – условно-патогенными МБ)

1) для ПТИ стафилококковой этиологии характерны:

- очень короткий инкубационный период (1-3 ч)

- бурное начало заболевания с резко выраженных явлений общей интоксикации (быстро прогрессирующая общая слабость, адинамия, заторможенность, головокружение, бледность кожи, похолодание конечностей, холодный липкий пот, выраженная гипотензия; но! температура тела обычно нормальная и не соответствует тяжести общего токсикоза) и симптомов острого гастрита (внезапные сильные боли режущего характера в эпигастральной области, тошнота, неукротимая рвота, при пальпации резкая локальная болезненность в эпигастральной области, диареи может и не быть или она слабовыраженная, 1-5 раз в сутки без характерных патологических примесей)

- слабовыраженность клинических признаков обезвоживания

2) для ПТИ, вызванных условными патогенами (цитробактер, клебсиелла, протей, клостридии и др.), характерны:

- короткий инкубационный период

- менее бурное начало заболевания с умеренно выраженных явлений общей интоксикации (недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела, озноб) и симптомов острого гастрита, быстро сменяющегося симптомами острого энтерита (вначале легких дискомфорт в эпигастрии, затем возникают тупые боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, а спустя 0,5-1,5 ч появляются схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, урчание в животе, жидкий стул с обильными зловонными испражнениями)

- иногда - резко выраженные признаки обезвоживания (сухость слизистых, тахикардия и лабильность пульса, артериальная гипотензия, мучительные судороги в мышцах, осиплость голоса, олигоанурия и др.)

Т.к. возбудители ПТИ широко распространены в кишечнике людей и во внешней среде, бактериологически диагноз считается верифицированным в случае, если:

а) возбудитель обнаруживается в большом количестве (массивность роста) в рвотных массах и испражнениях больного

б) один и тот же токсигенный штамм выявляется в испражнениях больного и подозреваемом пищевом продукте

в) возбудитель выделяется из кала большинства пострадавших при исследуемой вспышке, причем количество выделенных микроорганизмов роли не играет

г) при наличии положительной серологической реакции с аутоштаммами

в) холера – протекает в виде энтеритического варианта диареи, характерны:

- в начальный период не типичны явления интоксикации и болевой синдром

- заболевание начинается с появления обильного, водянистого безболезненного стула, быстро теряющего «каловый» характер и приобретающего вид «рисового отвара» без запаха, затем присоединяется рвота, быстро развиваются симптомы дегидратации и нарушения электролитного обмена; характерен большой объем испражнений после каждой дефекации

г) дизентерия – протекает в виде колитического варианта диареи, характерны:

- короткий инкубационный период (2-3 дня)

- заболевание начинается с медленно нарастающих явлений общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб), к которым спустя несколько часов присоединяются симптомы острого колита (периодические боли внизу живота, больше в левой подвздошной области, сопровождающиеся позывами на дефекацию, обильный в первый день болезни стул на 2-3 день становится более частым, но скудным («ректальный плевок»), характерны тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации, при нарастании интоксикации – рвота, не приносящая облегчения)

- как правило, отсутствие клинических признаков обезвоживания

207. Энтеровирусная инфекция: энтеровирусы человека, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение.

Энтеровирусные инфекции – группа антропонозных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых энтеровирусами (семейство пикорнавирусы), характеризующихся умеренной интоксикацией, поражением ЖКТ и нервной системы.

Этиология: энтеровирусы - три подгруппы: 1) полиовирусы – возбудители полиомиелита; 2) вирусы группы Коксаки А и В; 3) вирусы ЕСНО. Энтеровирусные болезни вызывают 2 последние группы.

Эпидемиология: источник – больные и носители, выделяющие вирус с испражнениями и слизью верхних дыхательных путей; механизм передачи – фекально-оральный (алиментарный – чаще через овощи, реже водный, воздушно-капельный)

Патогенез: проникновение вируса в эпителий и лимфоидные образования слизистых кишечника и верхних дыхательных путей --> репликация вируса --> вирусемия с поражением вирусом органов и тканей (особенно энтеровирусы тропны к мышечной ткани --> миозит, миокардит и нервной ткани --> менингит, энцефалит, нейропатии)

Клиническая картина:

- инкубационный период 2-10 сут

- острое начало с повышения температуры до 38-39°С, головной боли, миалгии, иногда тошноты, рвоты

- характерна гиперемия лица и шеи, инъекция склер, гиперемия слизистых миндалин, мягкого неба, небных дужек и стенки глотки, часто шейный лимфаденит

- клинические проявления крайне многообразны, можно выделить ряд форм энтеровирусной инфекции:

а) энтеровирусная лихорадка (трехдневная лихорадка, летний грипп, малая болезнь) – помимо симптомов интоксикации и умеренной кратковременной (1-3 дня) лихорадки проявляется полиаденопатией, преходящей гепатоспленомегалией, болями в животе; могут быть стертые признаки других клинических форм (невыраженная эпидемическая миалгия, герпангина без типичных изменений зева, слабые менингеальные симптомы и др.); выздоровление наступает в течение 5-7 сут

б) острый катар верхних дыхательных путей - кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой верхних дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей с развитием синдрома ложного крупа).

в) желудочно-кишечная форма – на фоне общих симптомов интоксикации возникают диспепсические расстройства по типу острого гастроэнтерита

г) энтеровирусная экзантема (бостонская экзантема) – на фоне интоксикации на 2-3-й день появляется обильная распространенная сыпь, чаще мелкопятнистая, пятнисто-папуллезная, реже скарлатиноподобная или петехиальная, может сочетаться с эпидемической миалгией и серозным менингитом

д) герпангина - характерна умеренная гиперемия слизистой зева, на фоне которой на передних дужках, реже на твердом небе, язычке, миндалинах появляются единичные (до 20), симметричные, мелкие (от просяного зерна до чечевицы) четко отграниченные сероватые папулы, окруженные розоватым приподнятым валиком, заполненные прозрачным содержимым (напоминают герпес); папулы увеличиваются в размерах, быстро вскрываются с образованием поверхностных малочувствительных язвочек, покрытых сероватым налетом, заживающих к 4-6-му дню

е) эпидемическая миалгия (болезнь Борнхольма) -на фоне выраженной интоксикации уже в первые часы заболевания возникают периодические болевые приступы, обусловленные развитием острого миозита; боли чаще локализуются в области грудной клетки, живота, реже – спины и конечностей, могут быть сильными, иногда трудно переносимыми; приступы болей длятся от 1 до 10 мин, многократно повторяясь в течение суток, сопровождаются одышкой, тахикардией, усиленным потоотделением (обычно 2-3 дня)

ж) серозный менингит – наиболее характерное проявление энтеровирусной инфекции, острое начало с лихорадки, интоксикации, иногда катаральных и диспепсических явлений; на 1-3-й день появляются симптомы поражения мозговых оболочек (интенсивная головная боль в области лба, висков или разлитого характера с тошнотой, часто рвотой, адинамия, вялость, сонливость больных, умеренно выраженный менингеальный синдром); менингеальный синдром в пределах недели регрессирует, астения и головные боли могут сохраняться до 10-15 дней; часто имеется диссоциация между наличием менингеального синдрома и изменениями в ликворе (менингеальный синдром есть, а ликвор интактен и наоборот), ликвор прозрачный, в 1-ый день плейоцитоз смешанный или нейтрофильный, со 2-5-го дня лимфоцитарный

Также могут встречаться: энцефаломиокардит, энтеровирусные гепатиты, панкреатиты, увеиты, геморрагический конъюнктивиты, геморрагический цистит и др.

Диагностика энтеровирусной инфекции:

1) клинический диагноз возможен при герпангине, эпидемической миалгии, частично при серозном менингите

2) выделение культуры энтеровирусов из испражнений, смывов из ротоглотки, ликвора

3) серологические реакции: РСК, РН в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-12 дней (для верификации диагноза нарастание титра АТ должно быть не менее, чем в 4 раза)

4) ПЦР для обнаружения фрагментов вируса в биосубстратах

Лечение:

1. Госпитализация по клиническим показаниям (наличие менингеального синдрома и др. симптомов поражения ЦНС, признаков миокардита, интенсивных мышечных болей, требующих купирования)

2. Лечение патогенетическое и симптоматическое: НПВС, анальгетики, дезинтоксикационная терапия (инфузии 5-10% р-ра глюкозы, гемодеза, форсированный диурез), дегидратационная терапия при менингитах и др.