Переломы хирургической шейки плеча

Среди всех переломов проксимального конца плечевой кости пере­ломы хирургической шейки по частоте занимают первое место. Эти переломы, а также эпифизеолизы головки у детей, возникают чаще при падении на кисть вытянутой руки или на локоть. Плечо при этом может находиться в положении отведения, приведения или в нейтральном положении. В зависимости от этого и возникают абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы.

При абдукционных переломах (рис. 29б) между отломками образуется угол, от­крытый кнаружи, пери­ферический отломок смещен в медиальную сторону (подмышечную область). Если в момент травмы рука на­ходится в нейтральном положении, то сила, действующая по оси плеча, приводит к внедрению периферического отломка в центральный, и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча (рис. 18). Аддукционные переломы (рис. 29а) возникают при падении на приведенную в плечевом суставе руку. Возникает смещение отломков под углом, открытым кнутри.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдают­ся околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко плоскость повреждения переходит на метафиз и возникает остеоэпифизеолиз.

Клиника. Больные жалуются на боль, усиливающуюся при движении в плечевом суставе, невозможность пользоваться рукой. Характерно вынужденное положение конечности: больной поддерживает здоро­вой рукой предплечье поврежденной руки, плечо приведено к туловищу (при аддукционных переломах) или отведено (при абдукционных перело­мах). В области плечевого сустава выявляется припухлость и кровоподтек. При пальпации в области дельтовидной мышцы боль усиливается. Нагрузка по оси плеча (поколачивание по локтевому отростку при сгибании предплечья в локтевом суставе до прямого угла) вызывает усиление боли в области перелома. Вколоченные переломы распознаются труднее, так каких клинические симптомы не выражены. Переломы хирургической шей­ки плеча необходимо дифференцировать с ушибами ивывихами в плечевом суставе. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

Лечение. Основным методом лечения переломов хирургической шейки плеча со смещением отломковявляется одномоментная ручная репозиция с последующей фиксацией поврежденной конечности гипсовой повязкой в положении отведения плеча при аддукционных переломах. При абдукционных переломах руку фиксируют в положении приведения. При вколоченных переломах у взрослых и у де­тей при эпифизеолизах с незначительным смещением поврежденную конечность фиксируют гипсовой повязкой по Волковичу (рис. 1). Она начинается от лопатки на здоровой стороне и доходит до пястнофаланговых суставов поврежденной руки в положении приведения плеча до угла 0° и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. При этом предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией.

Одномоментная репозиция про­изводится под местным новокаиновым обезболиванием путем тракции по оси плеча с отведением последнего кнаружи до 80°-90° при аддукционных переломах или приведением к туловищу при абдукционных, т.е. перифери­ческий отломок устанавливается по оси центрального. Сопоставление отломков контролируется рентгеногра­ммами в двух проекциях. После репозиции рука фиксируется торакобрахиальной повязкой (при аддукционных переломах) или гипсовой шиной по Волковичу (при абдукционных переломах) с ватным валиком в подмышечной впа­дине. Срок фиксации - 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

При безуспешной ручной трехкратной репозиции отломков методом выбора может быть постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток с грузом по оси плеча 2 – 4 кг., продолжительностью 4 недели.

При осложненных переломах и неудав­шейся репозиции закрытым путем показано открытое вправление отломков с фиксацией их металлоконструкциями.

Переломы диафиза плеча.

Среди всех переломов плечевой кости пе­реломы диафиза встречаются реже других. К переломам диафиза относятся все переломы плечевой кости от хирургической шейки до ее мыщелковой области. В подавляющем большинстве случаев диафизарные переломы плечевой кости происходят от непрямой травмы: падение на кисть вы­тянутой руки или на локоть. В отдельных случаях к такому повреждению приводит и прямая травма. В детском возра­сте, кроме полных переломов, возможны поднадкостничные без смещения или с угловым смещением. Смещение костных отломков зависит от уровня перелома (рис.30).

При переломах в верхней трети, т.е. дистальнее хирургической шейки плеча, центральный отломок находится в положении отведения из-за тяги надостной мышцы. Перифери­ческий отломок грудной и широкой мышцами спины смещается медиально.

При переломах в средней трети диафиза, ниже прикрепления большой грудной и широкой мышцы спины, но выше прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок под действием указанных приводящих мышц будет находиться в положении при­ведения, периферический - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтовид­ной и других длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи (рис.30а).

При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы (рис. 30б) цен­тральный отломок под действием этой мышцы занимает положение отведения, а периферический смещается кверху (дву­главая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы). Образуется смещение под углом, открытым кнутри.

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости не представля­ет трудностей. Деформация, припухлость, патологическая подвижность, крепитация, анатомическое укорочение плеча, боли в области перелома при пальпации и нагрузке, отсутствие активных движений, вынужденное положение (бо­льной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной руки при сгибании в локтевом суставе 90-100°) позволяют с уверенностью уста­новить диагноз перелома. Рентгенография в двух проек­циях уточняет характер перелома и степень смещения отломков. При пе­реломах плечевой кости могут повреждаться нервы и сосуды. В связи с тем, что в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плечевой кости, его повре­ждение наблюдается наиболее часто. Нервный ствол может быть сдавлен, частично или полностью разорван. Если возможно актив­ное тыльное сгибание кисти и основных фаланг пальцев и нет нарушения чувствительности по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел. Повреждение локтевого и срединного нервов наблюдается ред­ко. Обих состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чув­ствительности.

Лечение переломов диафиза плеча может быть консервативным и оперативным.

Основной метод лечения переломов диафиза плеча – консервативный. Переломы без смещения лечат фиксацией циркулярной гипсовой повязкой. При переломах со смещением отломков применяют метод постоянного скелетного вытяжения (рис.31) так же, как и при переломах хирургической шейки плеча. У новорожден­ных и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза во­сстанавливается ось плеча, и конечность фиксируется к туловищу повяз­кой на 7-10 дней. Одномоментное вправление полных переломов у детей старшего возраста и у взрослых производится под местным или общим обезболиванием путем тракции по оси плеча и установления пери­ферического отломка по оси центрального (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гип­совой повязкой (рис.27) 1-2 месяца (в зависимости от возраста больно­го).

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 меся­ца. Операция показана при безуспешности консервативного лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза различными металлическими конструкциями. После операции ко­нечность не всегда фиксируют гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза.