Психотерапия при психосоматических заболеваниях. Метод 4. «Работа с окружением*

Метод 4. «Работа с окружением*

Решение проблемы, по сути, представляет собой социальный процесс. Разные вовлеченные в него люди или подвергают его опасности, или поддерживают. Признание успехов пациента со стороны как можно большего числа людей, сочувствующих и содействующих его прогрессу, — эффективное противоядие от влияния тех, кто мешает решению проблемы. Это также возможность доброжелательно пригласить их присоединиться к партии, отстаивающей позитивные изменения в жизни пациента.

Сам акт размышления о том вкладе, который внесли другие люди в решение проблемы, автоматически отменяет осуждение в отношениях и поощряет уважение и благодарность, усиливая тем самым сотрудничество. И даже в тех случаях, когда сотрудничеству что-то угрожает, появляется возможность возродить его, разделив с другими заслугу в достижении прогресса. Техника «признание вклада других лиц в успех» или «распределение заслуг» помогает пациентам развивать более теплые и поддерживающие отношения с их семьями, знакомыми и другими людьми.

Техника 1. «Распределение заслуг»

Образцы вопросов:

• Как объяснить эту перемену? Что вы сами сделали? В чем проявилось участие вашей семьи? Что сделали помощники-профессионалы, чтобы помочь вам?

• Ваша девочка делает быстрые успехи за то время, когда она находится здесь на лечении. Что сделали вы, что могло бы объяснить эти изменения?

• Предположим, вы захотели бы поблагодарить всех тех людей, которые до сих пор вам помогали. Что бы вы сказали каждому из них?

• Представим себе, что в будущем, когда эта проблема какое-то время уже не будет существовать, вы решите устроить прием, чтобы отпраздновать эту перемену. Кого бы вы пригласили? Как бы вы отметили заслуги этих людей?

• Есть ли кто-то, кто, по-вашему, ничем не помог вам в разрешении этой проблемы? Можно ли все-таки думать, что даже этот человек внес каким-то образом свой вклад? Как бы вы ему (ей) об этом сказали?

Глава 3

Иногда человек не в состоянии думать, что кто-то другой мог внести свой вклад в его перемену. В таких случаях можно высказать мысль, что иногда даже негативный опыт в отношениях с людьми может быть полезен при разрешении проблемы. Даже если человек не способен понять это сейчас, впоследствии, может быть, можно будет толковать отрицательный опыт как испытания, которые научили чему-то важному или побудили настроиться на решение данной проблемы.

Психотерапевт задает вопросы, расспрашивает относительно персонального вклада в решение многих конкретных людей из окружения пациента, о которых стало известно в ходе сессии.

Признание вклада других лиц (распределение заслуг) не ограничивается ситуациями, где прогресс уже имел место; его также можно осуществить в фантазии, в сочетании с созданием положительных представлений о будущем. Сначала помогают придумать позитивное видение будущего и затем поощряют отдать должное всем тем людям, которых пациент смог представить содействующими тому, чтобы будущее стало настоящим. Психотерапевт предлагает благодарить их так, как если бы проблема был уже преодолена.

В ряде случаев психотерапевт и пациент разрабатывают программу тренировки, согласно которой пациент говорит (или пишет) людям из своего окружения об их вкладе в позитивное изменение. Пациенты могут тренироваться благодарить других как за действительный, так и за ожидаемый прогресс.

Если человек настроен позитивно, он может задевать этим других. Сообщение другому человеку о факте улучшения может быть скрытой критикой (если, например, вы достигли успеха в том, чего не достиг другой). Следует понимать и учитывать тот факт, что информация об улучшении может быть принята как плохие новости теми, у кого может оставаться чувство вины. Подразумеваемая вина, проистекающая из улучшения, может стать проблемой, спровоцировать соперничество среди окружающих и тогда, когда с одним пациентом имеют дело два или более профессионала (например, психиатр и психотерапевт или врач и социальный работник).

Поэтому признание вклада других людей в улучшение может быть полезно не только в непосредственной работе с па-

Психотерапия при психосоматических заболеваниях

циентом, но и в контактах психотерапевта с другими лицами, ориентированными на помощь этому пациенту. Психотерапевту следует всячески распределять, передавать заслуги за улучшение пациента другим профессионалам.

Метод 5. «Работа с объяснениями*

В любой момент психотерапевтической работы мы можем услышать, что пациент сам объясняет проблему тем или иным образом. Диагноз и объяснение — это совмещающиеся понятия, так как название, употребляемое в разговоре о проблеме, часто подразумевает представление о ее причине.

Каузальные (в особенности традиционные психологические) объяснения во многих случаях отсылают в прошлое, подразумевая вину и сопровождаясь огромным обвинительным потенциалом («мои родители меня так воспитали»). Осуждение обладает эффектом разрушения сотрудничества и творческой деятельности, поскольку неизбежно вызывает у людей защитные или гневные реакции.

Способ, которым мы объясняем проблемы, и принимаемые меры тесно взаимосвязаны. Изменение способа, каким мы объясняем проблему, ведет в результате к переменам в способе, которым мы пытаемся решать ее, и наоборот. Объяснения проблем в значительной степени определяют то, что, по мнению человека, требуется сделать для их решения. Так, объяснение детских проблем в терминах семейной дисфункции обусловливает стремление психотерапевта делать что-нибудь с предполагаемой дисфункцией. Точно так же для людей в других культурах вера в то, что проблемы вызваны гневом предков, ведет к старанию задобрить их души.

Учитывая этот факт, краткосрочные позитивные психотерапевты могут выбрать другую возможность — разговор об объяснениях в ориентированном на решение ключе, где объяснения делятся не на верные и неверные, а на способствующие и препятствующие достижению цели. В такой прагматической позиции объяснения ценятся исключительно на основе нх потенциальной пользы для разрешения того, что пациенты считают проблемой.

Объяснения различаются степенью, в какой они приписывают вину и вызывают стыд. Поэтому полезно замещение некоторых объяснений на новые, которые лучше помогают

Глава 3

сотрудничеству и творчеству. Существуют многочисленные способы объяснения отдельных аспектов поведения. Эти различные объяснения вызывают разные эмоциональные и поведенческие реакции; некоторые из этих реакций, формируя необходимое настроение, более, чем другие, подходят для усиления сотрудничества и достижения цели.

Следует добавить, что пациенты будут либо согласны, либо не согласны с объяснениями причин другими людьми, в том числе и психотерапевтом. Согласие способствует близости и сотрудничеству, а несогласие — дистанцированию и отсутствию сотрудничества. Поэтому важно выявить уже существующие объяснения.

Существуют разные способы, как узнать объяснения пациентов. Можно задавать прямой вопрос: «Какова, по вашему мнению, причина психоза у вашего сына?» Если пациент затрудняется высказать свое объяснение, можно повторить вопрос в другой формулировке, попросить использовать воображение или выдвинуть ряд преувеличенных (или юмористических) альтернатив. Для миланской школы характерен прием «сплетничание в присутствии», где пациентов просят излагать объяснения других людей, присутствующих на сеансе: «Что, по вашему мнению, ответил бы ваш муж (мать, психиатр и т. д.), если бы я спросил его мнение о причине вашего состояния?» Во всех случаях психотерапевту следует быть любознательным и избегать согласия или несогласия с представленными объяснениями, т. к. и то и другое затрудняет исследование объяснений, предлагаемых пациентами.

Интерес профессионала к объяснениям пациентов (без согласия или несогласия с ними) имеет следующие преимущества:

• создает атмосферу равенства и взаимного уважения;

• уменьшает опасность споров;

• препятствует вовлечению в коалицию с одними из членов семьи против других;

• предупреждает фиксацию пациента на уже существующих объяснениях;

• извлекает на свет вредные объяснения, заподозренные психотерапевтом («скелеты из семейных шкафов»). Если вредные объяснения, о которых втайне думают пациенты, не сделать явными, они могут усиливаться;