Основные виды изменений полей зрения (слайд 31)

 

ОПТИКА В ОФТАЛЬМОЛОГИИ (слайд 32).

Вид глазного дна при офтальмоскопии.

· 1851 г. - Гельмгольц изобрел офтальмоскоп

· 1911 г. - Гулльстранд разработал технологию офтальмобиомикроскопии.

 

Боковое фокальное освещение (слайд 33)

Боковое фокальное освещение, предложенное в 1806 г. Гимли,осуществляется с помощью настольной лампы и лупы в +13,0 дптр, входящей в состав зеркального офтальмоскопа. Лампа устанавливается на столике слева и несколько кпереди от пациента. Если пациент лежачий, то используют переносную лампу. Врач держит лупу в правой руке и добивается фокусировки пучка света от лампы на интересующем его участке, площадью до 1 см² . Осмотру подвергают веки и передний отрезок глазного яблока. При этом лупа служит только для получения фокального освещения, а не для рассматривания сквозь нее анатомических образований. Для проведения бокового фокального освещения в настоящее время широко используют портативные фонарики. Кроме того, для этих же целей можно использовать ручной электрический офтальмоскоп с диафрагмой светового пятна.

 

Исследование в проходящем свете (слайд 34)

Исследование в проходящем свете проводится с помощью настольной или переносной лампы и зеркального офтальмоскопа (без использования лупы). При данном исследовании лампа устанавливается слева и немного позади головы пациента. Свет от нее врач с помощью офтальмоскопа направляет в зрачок осматриваемого глаза. Для проведения данного исследования можно также применять ручной электрический офтальмоскоп. При прозрачных преломляющих средах появляется розовый рефлекс с глазного дна, который и оценивает врач. Исследование проводят при различном направлении взора пациента. Если на пути световых лучей окажутся фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне рефлекса появятся неподвижные или смещающиеся тени различной формы. Данное исследование позволяет не только обнаружить инородные тела или помутнения внутри глаза, но и определить глубину их залегания. Для этого пациента просят посмотреть вверх и вниз или вправо и влево. Помутнения, лежащие кпереди от плоскости зрачка, смещаются по ходу движения глазного яблока, а помутнения, расположенные глубже – в противоположную сторону. При диффузных помутнениях стекловидного тела рефлекс будет равномерно ослаблен во всех квадрантах, а при органических изменениях на глазном дне (отслойка сетчатки, опухоли и т.д.) рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать в одном или нескольких квадрантах. При исследовании в проходящем свете хорошо видны колобомы радужки.

 

Биомикроскопия

Биомикроскопией называют метод исследования оптических сред, наружных оболочек и внутренних структур глаза при различных условиях освещения с использованием щелевой лампы. Метод биомикроскопии был предложен впервые шведским офтальмологом-оптиком Алльваром Гулльстрандом (Gullstrand Allvar, 1862–1930), которому за научный вклад в развитие офтальмологии в 1911 г. была присуждена Нобелевская премия (слайд 35), а также медаль А. Грефе в 1928 г. Щелевые лампы (слайд 36) состоят из двух основных компонентов: бинокулярного микроскопа и осветительной системы, снабженной щелевидной диафрагмой, ширину которой можно менять. Кроме этого, можно регулировать угол падения световой щели на роговицу относительно плоскости лимба, поворачивать ее относительно сагиттальной оси, изменять длину щели, использовать специальные фильтры.

Диафрагмированный пучок света, проходя через оптические среды, имеющие различную плотность, за счет различного уровня опалесценции позволяет рассмотреть границы раздела этих сред, их толщину, структуру и обнаружить наличие более плотных включений или дефектов (слайд 37).

Для проведения биомикроскопии голову пациента помещают на лицевой установ и, перемещая рукоятку щелевой лампы по направлению к пациенту, добиваются четкого изображения световой щели на передней поверхности роговицы. При этом, за счет лимитированной глубины резкости, визуализируются только определенные оптические среды (например, роговица), а более глубоко расположенные структуры остаются нечеткими. Выбирают оптимальную ширину щели, увеличение и светофильтр. Затем плавно смещают рукоятку щелевой лампы от себя, перемещая зону резкости на более глубоко расположенные структуры глазного яблока.

Чаще всего для исследования глубинных структур пользуются 4 видами освещения: прямое и непрямое фокальное, а также прямое и непрямое диафаноскопическое.

Для изучения поверхностной структуры объектов дополнительно используют еще два метода исследования: в скользящем луче и в отсвечивающих (зеркальных) зонах по линии раздела различных оптических сред, таких, например, как передняя и задняя поверхности роговицы или хрусталика.

Офтальмоскопия

Методика офтальмоскопии была предложена в 1850 г. Гельмгольцем для исследования глазного дна (слайд 38). Для ее проведения необходимо иметь источник света (лампу) и зеркальный офтальмоскоп с лупой, либо специальные электрические офтальмоскопы и другие приборы. В настоящее время применяют два основных вида офтальмоскопии: в обратном виде и в прямом виде (слайд 39).

Детали изображения при этом располагаются либо так, как в действительности (при прямой офтальмоскопии), либо наоборот, когда "верх" становится "низом", а "левое" – "правым" (при обратной). Для того, чтобы понять, что видит врач при обратной офтальмоскопии, можно посмотреть через лупу +13,0 дптр, установленную на расстояние 40–50 см перед глазом, на таблицу Сивцева. При этом буквы Ш и Б окажутся перевернутыми и будут находиться в правом нижнем углу изображения. Это обстоятельство следует всегда учитывать, проводя офтальмоскопию (слайд 40).

Офтальмоскопия в обратном виде впервые была предложена в 1852 году Рюте и производится с использованием зеркального офтальмоскопа с лупой и источника света (лампы). В настоящее время промышленность выпускает зеркальный офтальмоскоп ОЗ-5. Основная его часть – вогнутое зеркало с радиусом кривизны 340 мм. Фокусное расстояние – 170 мм. Диаметр зеркала – 35 мм. С лупой +13,0 дптр (фокусное расстояние 77 мм) увеличение составляет примерно 4,5–5,1 раза, поле зрения около 14–16⁰; с лупой +20,0 дптр (фокусное расстояние 50 мм) увеличение составляет примерно 3,3 раза, поле зрения 32–36⁰. С обратной стороны офтальмоскопа укреплено плоское зеркало для скиаскопии. При проведении офтальмоскопии лампу располагают слева от головы пациента и немного позади на столике или на подушке, если пациент лежачий. Врач сидит перед пациентом на расстоянии около 50 см и с помощью вогнутого зеркала офтальмоскопа отбрасывает в его глаз свет, добиваясь появления рефлекса с глазного дна. Затем перед глазом пациента устанавливают линзу +13,0 или +20,0 дптр на удалении, равном фокусному расстоянию. В таком случае врач видит висящее в воздухе действительное, увеличенное, но перевернутое изображение видимого участка глазного дна.

При проведении офтальмоскопии правого глаза пациент должен двумя глазами смотреть на мизинец правой руки врача, в которой удерживается зеркальный офтальмоскоп. Офтальмоскопию левого глаза следует начинать при фиксации взгляда пациента на мочке левого уха врача. При этом положении в поле зрения выводится участок глазного дна с диском зрительного нерва, который легко заметить. Далее, для получения обзорной картины глазного дна, пациента просят смещать взор и фиксировать его в разных точках.

Офтальмоскопию в обратном виде можно проводить также с помощью ручных электрических офтальмоскопов с одновременным использованием линзы +13,0 дптр.

Офтальмоскопия в прямом виде проводится с помощью электрических моно- и бинокулярных офтальмоскопов различных типов. При данном виде офтальмоскопии врач видит увеличенное изображение глазного дна в прямом виде, т.е. не перевернутым.

В клинической практике используют ручной электрический офтальмоскоп ОР-2, при использовании которого с помощью дисков Рекосса можно осуществлять компенсацию рефракции до 30 дптр. Офтальмоскоп имеет револьверный диск с набором диафрагм, соответствующих различным углам освещенного поля (15, 10°, 5°), и щелевой диафрагмой. В комплект входят лупа +13,0 дптр, щелевая и диафаноскопическая насадки.

Офтальмоскопию в прямом виде проводят также с помощью ряда стационарных приборов. В состав многих щелевых ламп входит линза Груби (-60,0 дптр), которая применяется для нейтрализации оптики глаза. При этом врач, освещая глазное дно пучком света, через окуляр щелевой лампы видит картину глазного дна.

Детальную обзорную картину глазного дна можно получить при использовании налобных бинокулярных офтальмоскопов различных конструкций (слайд 41), применяя различные линзы для обратной офтальмоскопии. Принцип устройства налобного бинокулярного офтальмоскопа разработал L. Schepens (США). Поле зрения при обратной офтальмоскопии – до 56 (при использовании линзы +29,0 дптр). Расстояние между входными зрачками прибора можно регулировать в зависимости от диаметра зрачка исследуемого глаза.

Стереоофтальмоскоп (слайд 42), модель 110 ("К. Цейс Йена") обеспечивает стереоскопическое исследование глазного дна. Обзорная офтальмоскопия (поле 40°) осуществляется при 15-кратном увеличении. Отдельные участки рассматривают при 20-кратном увеличении (поле 29°) или при 40-кратном (поле 14,5°). В приборе реализован телескопический ход лучей, что исключает необходимость строгой фиксации положения роговицы относительно объекта. Имеется устройство для компенсации астигматизма пациента.

Для фоторегистрации органических изменений на глазном дне, а также при проведении флюоресцентной ангиографии широко используют ретинофоты и фундус-камеры:

Офтальмоскопическая диагностика (слайд 43). На представленном слайде показаны изменения на глазном дне при диабете и гипертонической болезни.

 

Диафаноскопия (слайд 44)

Диафаноскопией называют осмотр просвечиваемых тканей, при котором становится возможным выявление участков, пропускающих видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Данный метод исследования бы предложен в 1889 г. Гартнером и реализован в 1894 с помощью первого диафаноскопа. Для проведения диафаноскопии используют приборы, снабженные очень мощным источником света и волоконно-оптическим световодом с наконечником, который приставляют к глазу. Исследование проводят после анестезии дикаином, в темном помещении.

Часто для проведения диафаноскопии используют трансиллюминационные насадки, входящие в состав ручных электрических офтальмоскопов (ОР-2М и др.) или специальные приборы (ЛС-72).

Как правило, проводят 2 вида диафаноскопии: транспупиллярную и транссклеральную. Транссклеральная диафаноскопия может быть передней или задней (постэкваториальной). Для исследования заднего отдела глазного яблока используют так называемую "кровавую" диафаноскопию. Для обнаружения вколоченных в оболочки инородных тел применяют диафаноскопию по Лебехову.

При первом виде исследования наконечник световода прислоняют к роговице и наблюдают за свечением склеры. При этом хорошо виден "поясок" цилиарного тела в виде тени, субконъюнктивальные разрывы склеры в виде светящихся полос, иногда контуры внутриглазных опухолей или стафилом. С помощью диафаноскопии часто можно обнаружить тень инородных тел, локализующихся в переднем отрезке глаза, в углу передней камеры. При проведении транссклеральной диафаноскопии прежде всего оценивают свечение зрачка. При этом хорошо видны колобомы радужки, иридодиализ. Ослабление или исчезновение свечения зрачка может наблюдаться при наличии внутри глаза непрозрачного плотного образования (например, опухоли или инородного тела) под наконечником диафаноскопа или при гемофтальме.