Места образования пролежней

 

Точки опоры (области):

Ø в положении сидя: седалищные бугры и ягодицы, пятки;

Ø в положении лежа на спине: затылок, лопатки, локти, крестец, ягодицы, пятки;

Ø в положении лежа на боку: лобно-височная, плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный суставы, пятки;

Ø в положение лежа на животе: лобно-височная, грудная клетка, гребни подвздошных костей, локтевой, коленные суставы, тыльные поверхности пальцев ног.

Пролежни возникают у неподвижных или ограниченно подвижных пациентов вследствие факторов: давление (физической компрессии), трения, смещения (срезывающей силы).

Факторы риска возникновения пролежней

 

Внешние факторы:

ü уровень ухода (состояния белья, кожи);

ü неправильная биомеханика (перемещение в постели, транспортировка);

ü вредные привычки (курение, алкоголь);

ü прием медикаментов (седативных, транквилизаторов, стероидов).

Внутренние факторы риска:

ü пожилой, старческий возраст (сухость, истонченность кожных покровов);

ü масса тела (истощение, ожирение);

ü ограничение подвижности;

ü недержание мочи и/или кала;

ü неврологические расстройства (боль, порез, паралич);

ü гиповитаминоз, обезвоживание организма;

ü стрессовые состояния.

Классификация пролежней

 

1 степень - наблюдается устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены.

2 степень – неглубокие поверхностные нарушения целостности кожи, стойкая гиперемия, отслойка эпидермиса.

3 степень – полное разрушение кожных покровов во все его толщи до мышечного слоя с проникновением в саму мышцу.

4 степень – поражение всех мягких тканей, образование полости с проявлением в ней нижележащих тканей (сухожилия кости).

Шкала риска развития пролежней по Waterlow (Ватерлоу)

Возраст	Баллы	Подвижность	Баллы
Средний		Полная
Выше среднего		Беспокойство
Тучность		Апатия
Ниже среднего		Ограниченная подвижность
Инерция
Сидячее положение
Вид кожи (зрительно заметные области риска)		Аппетит
Здоровая		Норма
Папирусная бумага		Плохой
Сухая		Назогастральные трубки
Отечная		Потребление только жидкости
Влажная		Отсутствие питания
Бледная
Рябая (поры)
Возраст и пол		Лекарственные пр-ты
Мужской		Стероиды
Женский		Цитотоксические в-ва
14-49		Высокие дозы
50-64		Противовоспалительные
65-74
75-80
80+
Недержание		Особые факторы риска
Катетеризация или удержание		Кахексия
Частичное недержание		Сердечная недостаточность
Катетеризация, но недержание кала		Болезни периферических сосудов
Недержание кала и мочи		Анемия
	Курение
Неврологические нарушения
Диабет	4/6
Хирургическая операция/ травма ниже уровня талии; свыше 2 часов

 

Баллы по шкале Waterlow (Ватерлоу) суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям:

1-9 баллов – риска нет;

10-14 баллов – зона риска;

15-19 баллов – высокая степень риска;

20 баллов – очень высокая степень риска.

Шкала для оценки образования пролежней

по Norton (Нортон)

Общее состояние	Хорошее	Удовлетво- рительное	Тяжелое	Крайне тяжелое
Психологи- ческое состояние	Насторо- женное	Аппатия	Дезориенти- рованность	Загружен- ность
Активность	Ходьба	С посторонней помощью	Сидение в коляске	Лежание в постели
Подвижность	Общая, хорошая	Несколько ограниченная	Сильно ограниченная	Обездви- женность
Контроль за функциями таза	Недер-жание отсутствует	Незначительное недержание	Только мочи	Двойное недержание
Баллы

Шкала Norton (Нортон) основана на учете общего, психического состояния, активности, подвижности, контроля за тазовыми функциями. Эта шкала наиболее приемлема для пациентов с ортопедическими проблемами.

Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям: 0-12 – зона высокого риска; 12-14 – зона умеренного риска; от 14 и выше – отсутствие риска.

ОСТ 91500.11.0001-2002

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

(у лежачего пациента)

Сестринское вмешательство	Кратность
1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не мене 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.	Ежедневно 1 раз
2. Изменения положения пациента каждые 2 часа: 8-10 ч.- положение Фаулера; 10-12 ч.- положение «на левом боку»; 12-14 ч.- положение «на правом боку»; 14-16 ч.- положение Фаулера; 16-18 ч.- положение Симса; 18-20 ч.- положение Фаулера; 20-22 ч.- положение «на правом боку»; 22-24 ч.- положение «на левом боку»; 0-2 ч.- положение Симса; 2-4 ч.- положение «на правом боку»; 4-6 ч.- положение «на левом боку»; 6-8 ч.- положение Симса.	Ежедневно 12 раз
3. Обмывание загрязненных участков кожи.	Ежедневно 1 раз
4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа).	Ежедневно 12 раз
5. Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью).	По индивидуальной программе
6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).	Ежедневно 4 раз
7. Обеспечение употребления пациентом не менее 1,5 л. жидкости в сутки: с 9-13 ч. – 700 мл. с 13-18 ч. – 500 мл. с 18-22 ч. – 300 мл.	В течение дня
8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу.	В течение дня
9. При недержании: мочи - смена подгузников каждые 4 часа; кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой.	В течение дня
10. При усилении болей – консультация врача.	В течение дня
11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.	В течение дня
12. Массаж кожи около участков риска.	Ежедневно 4 раз
13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их.	В течение дня
14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности. Общее правило такое: влажную кожу подсушивать, сухую увлажнять. Спиртсодержащие средства, такие как лосьоны, 10% камфорный, 1% салициловый спирт, слабый раствор уксуса можно использовать только для пациентов с жирной кожей, протирая кожу несколько раз вдень в местах возможного образования пролежней.	В течение дня

 

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

 

 

Консервативное лечение пролежней сестра проводит в соответствии с врачебными назначениями.

 

Стадии пролежней	Сестринские вмешательства
1-я стадия - эритема, стойкая гиперемия определенных участков кожи, не проходящие после прекращения давления; кожные покровы не нарушены	1. Проводить профилактические мероприятия пациенту: - на различных участках тела с учетом риска образования пролежней; - увеличить двигательную активность пациента, менять положение тела каждые 2 часа. 2. Проводить лечебные мероприятия: - обрабатывать эритему раствором бриллиантового зеленого; - устранить факторы давления, трения, смещения
2-я стадия - стойка гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, появление пузырьков, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку (некротические изменения)	1. Обработать кожу вокруг раствором бриллиантового зеленого. 2. Наложить ранозаживляющую повязку по назначению врача (использовать мази: левомеколь, солкосерил, олазоль, левосин, пантенол)
3-я стадия - полное разрушение (некроз) кожного покрова на всю толщину до мышечного слоя; возможны жидкие выделения из раны (формирование язвы)	Хирургическая обработка. План лечения согласно назначению лечащего врача.
4-я стадия- поражение всех мягких тканей вплоть до кости, скопление некротических масс, образование полости	Хирургическая обработка. План лечения согласно назначению лечащего врача.