Патоморфология и патогенез атеросклероза

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз — это вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая накопление липидов, липопротеинов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки.

С учетом современных представлений о патогенезе и морфогенезе атеросклероза целесообразно пользоваться следующим определением этого заболевания:

Атеросклероз — заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, характеризующееся отложением во внутренней оболочке сосуда апопротеин-В-содержащих липопротеинов и доставляемого ими холестерина с вовлечением в патологический процесс клеток (макрофагов, лимфоцитов, гладкомышечных клеток, тромбоцитов), цитокинов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек в артериальной стенке.

Атеросклероз относится к наиболее распространенным заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Социальное значение атеросклероза огромно, так как это заболевание является основой развития ишемической болезни сердца, инсультов, нарушений сердечного ритма, хронической недостаточности кровообращения, гангрены нижних конечностей и, следовательно, наиболее частой причиной смерти.

В 1912 г. Н. Н. Аничков предложил «холестериновую теорию» возникновения атеросклероза, в основе которой лежало представление об этом заболевании как о процессе инфильтрации холестерина в стенки артерии. В последующем это получило отражение в знаменитой и категоричной формуле Н. Н. Аничкова (1915): «Без холестерина не может быть атеросклероза». В настоящее время для выражения сути атеросклероза с учетом современных представлений А. Н. Климов предлагает формулу: «Без атерогенных липопротеинов нет атеросклероза».

Атерогенные и неатерогенные липопротеины

В зависимости от участия в развитии атеросклероза липопротеины подразделяются на атерогенные и неатерогенные. Атерогенность зависит от размеров, физико-химических свойств, состава и особенностей липопротеиновых частиц.

ЛПВП являются самыми мелкими липопротеиновыми частицами, они легко проникают в сосудистую стенку и легко ее покидают. Кроме того, ЛПВП транспортируют холестерин из периферических тканей, в том числе из стенок артерий, в печень с последующим выделением холестерина в составе желчи.

Таким образом, липопротеины высокой плотности являются антиатерогенными липопротеинами, препятствуют развитию ишемической болезни сердца.

Богатые триглицеридами хиломикроны и крупные частицы липопротеинов очень низкой плотности не проникают в артериальную стенку и не являются атерогенными, но при избытке этих липопротеинов может развиваться острый панкреатит.

Наряду с этим, остатки липолиза богатых триглицеридами хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности — ремнанты хиломикронов и липопротеины промежуточной плотности, а также мелкие липопротеины очень низкой плотности считаются атерогенными.

Наиболее атерогенными принято считать липопротеины низкой плотности, особенно фенотип (подкласс) В, т.е. мелкие, плотные частицы этих липопротеинов. У людей, в крови которых преобладают мелкие и плотные частицы ЛПНП, риск развития ИБС более чем в 3 раза выше, независимо от уровня холестерина ЛПНП.

Липопротеины низкой плотности (особенно мелкие, плотные частицы фенотипа В), липопротеины промежуточной плотности и мелкие липопротеины очень низкой плотности имеют размеры, позволяющие им легко проникать в стенку артерий, модифицируются, задерживаются в сосудистой стенке и, таким образом, являются атерогенными.

ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ДИСЛИПИДЕМИИ (ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИИ)

Дислипидемии (дислипопротеинемии) — наследственные или приобретенные состояния, характеризующиеся нарушением синтеза, катаболизма, удаления из циркуляции липопротеинов и липидов, что приводит к нарушению содержания их в крови (снижение или повышение) или появлению необычных или патологических липопротеинов.

Наряду с термином дислипопротеинемия, более широким и охватывающим все нарушения уровня липопротеинов в крови, используется термин гиперлипопротеинемия, отражающий повышение содержания в крови одного или нескольких классов липопротеинов.

С клинической точки зрения целесооразно выделять первичные и вторичные гиперлипопротеинемии.

Первичные – это гиперлипопротеинемии, имеющие генетическую природу. Вторичные обусловлены какими-либо заболеваниями, и реже – приемом некоторых лекарств.

Заподозрить наличие наследственной гиперлипопротеинемии можно на основании следующих признаков:

· перенесенный инфаркт миокарда у лиц молодого возраста (особенно у женщин);

· наличие признаков атеросклеротического поражения артерий различной локализации у молодых лиц;

· указание в анамнезе на развитие ИБС у ближайших родственников в молодом возрасте.

Рекомендуется проводить тщательное исследование основных показателей метаболизма липопротеинов у лиц, имеющих вышеуказанные признаки предрасположенности к первичным гиперлипопротеинемиям.

 

Вторичные дислипопротеинемии

Вторичные дислипопротеинемии (дислипидемии, гиперлипопротеинемии) развиваются при ряде заболеваний и лечении некоторыми лекарственными препаратами. Наиболее часто гиперлипопротеинемии возникают при сахарном диабете, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе, ожирении.

Среди причин вторичных гиперлипопротеинемий особое место занимает сахарный диабет. Атеросклероз очень часто осложняет сахарный диабет, в первую очередь сахарный диабет 2 типа. ИБС является одной из главных причин смертности больных сахарным диабетом. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в 3—4 раза выше, чем в общей популяции.

Нарушение липидного обмена при сахарном диабете характеризуется следующими особенностями:

· гипертриглицеридемия;

· низкий уровень ХС ЛПВП;

· гиперхолестеринемия;

· увеличение содержания в крови количества мелких частиц ЛПНП фенотипа В, которые модифицируются (подвергаются окислению, пероксидации, гликированию) и резко нарушают функцию эндотелия.

Особенностями нарушения липидного обмена при патологии почек является развитие выраженной гиперхолестеринемии при нефротическом синдроме и гипертриглицеридемии при хронической почечной недостаточности.

Гипотиреоз чаще всего характеризуется развитием гиперхолестеринемии.

 

Причины вторичных дислипидемий

Гиперхолестеринемия - гипотиреоз, неврогенная анорексия, обструктивные заболевания желчевыводящих путей, нефротический синдром, лекарственные средства: прогестерон, циклоспорин, тиазиды.

Гипертриглицеридемия - ожирение, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, сепсис, беременность, острый гепатит, системная красная волчанка, лекарственные средства: эстрогены; бета-адреноблокаторы; глюкокортикоиды; смолы, связывающие желчные кислоты; тиазиды;, липодистрофия, болезни накопления гликогена, алкоголь, стресс.

Гипохолестеринеимия - нарушение всасывания в тонкой кишке (мальабсорбция), пониженное питание, туберкулез, СПИД.

Снижение ЛПВП - недостаточное питание, ожирение, курение, бета-адреноблокаторы, анаболические стероиды.

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Стенка нормальной артерии имеет трехслойную структуру. Внутренний слой — интима — представляет собой монослой эндотелиальных клеток, примыкающих непосредственно к базальной мембране. Средний (мышечный) слой артериальной стенки, располагается непосредственно под эндотелием и внутренней эластической мембраной, далее следует адвентиция — наружная оболочка артерий.

Механизмы развития атеросклероза и его морфологические проявления

В настоящее время нет единой теории патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Существует больше 10 теорий, каждая из которых детально обосновывает ведущую роль, как правило, какого-либо одного фактора. Наиболее значительными можно считать следующие теории. Прежде всего, это липидно-инфильтрационная теория (1913), согласно которой атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного (пищевого) холестерина. В последующем (1946) сформулировали инфильтративно-комбинационную теорию патогенеза, согласно которой в развитии заболевания большую роль играет не только (и не столько) пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов.

Дьюгид (1946) развил и усовершенствовал тромбогенную теорию Рокитанского, согласно которой вначале образуется пристеночный тромб, а далее формируется атеросклеротическая бляшка, и эти процессы взаимосвязаны.

В 1976 г. предложили рассматривать атеросклероз как воспалительное заболевание с нарушением проницаемости и повреждением эндотелия в ответ на разнообразные метаболические, механические, химические или инфекционные повреждения. В настоящее время действительно есть основания считать, что в атеросклеротической бляшке развивается воспалительный процесс, являеющийся одним из факторов, влияющих на эволюцию атеросклеротического процесса.

Весьма популярными являются иммунологическая концепция развития атеросклероза, перекисная, моноклональная, генетическая теории.

Согласно иммунологической концепции, повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов.

Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации процессов перекисного окисления липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления.

Моноклональная гипотеза предполагает, что атерогенез — это своеобразный процесс неоплазии, а атерома — это доброкачественная опухоль.

Огромную роль в развитии атеросклероза играют также генетические факторы.

Каждая из указанных теорий имеет определенные клинические подтверждения и научное обоснование, но ни одна из них не является всеобъемлющей и не может как монотеория объяснить все механизмы развития атеросклероза. Правильнее было бы считать, что комплексное воздействие патогенетических факторов, отраженных в этих концепциях, вызывает развитие атеросклероза, и эта точка зрения будет изложена далее.

Классификация типов (стадий) атеросклеротических поражений (Stary, 1995)

Тип I — начальные поражения.

Тип II — липидные полоски.

Тип III — переходные поражения.

Тип IV — атерома.

Тип V — фиброатерома.

Тип VI — осложненная фиброатерома.