Группа номер Всего диспластических признаков

 

Всего анемических признаков

Всего геморрагических признаков

 

Уважаемый коллега!

Приглашаем Вас принять участие в опросе для выявления частоты распространенности признаков мезенхимальной дисплазии в данной возрастной социальной группе.

Ваши фамилия и личная подпись в конце анкеты желательны, но, если это противоречит Вашим воззрениям, анкета может быть анонимной.

Если какие-то вопросы покажутся Вам интимными, Вы можете на них не отвечать, пропустив их в опроснике; в таком случае, мы приносим Вам извинения за невольно причиненные неудобства.

Спасибо за внимание, - если Вы согласны, то приступим к ответам путем подчеркнивания нужного из перечисленного.

АНКЕТА для выявления ГМД.

Сведения о наследственности.

Ваши родители сохраняют моложавость, несоответствующую паспортному возрасту: отец, Мать, Оба родителя-(нужное подчеркнуть)

В семье есть особые умения, соответствующие гипермобильности(шевеление ушами, особая гибкость) либо приавычные подвывихи суставов:

Отец,Мать,Братья и сестры –(нужное подчеркнуть)

В семье есть явления спланхноптоза (опущение почек, желудка и т.п.):

Отец-Мать-братья и сестры-(нужное подчеркнуть)

В семье есть факты пролабирования митрального клапана либо доп. Хорд сердца

Отец-Мать-Братья и сестры-(нужное подчеркнуть)

Пожалуйста, укажите свой пол: М Ж

Возраст: Рост: Вес:

Наличие хронических заболеваний (каких)

Особые умения из-за гипермобильности суставов:

Шевеление ушами

Особая гибкость

Свободное приведение большого пальца руки к предплечью(одной руки или обеих,- подчеркните нужное)

Гиперэластичная кожа(складка в области ключицы свободно оттягивается двумя пальцами на 1см,. 2см)

Вы знаете, что у Вас есть

Пролабирование митрального клапана

Опущение почки (почек) либо др. внутренних органов

Сколиоз позвоночника

Проблемы с шейным отделом позвоночника

Плоскостопие

Вегето-сосудистая дистония

Аритмия (тахи-, брадикардия, экстрасистолия и т.д)

Особенности прикуса(если был исправлен в детстве у ортодонта, тоже подчеркнуть)

Кисты любой локализации(в том числе и зубные)

Есть «зубы мудрости» (укажите их число)

Страдаете ли вы (нужное подчеркнуть) бессонницей, сонливостью, кошмарными сновидениями, быстрой утомляемостью, плохой памятью, раздражительностью, головокружениями, частыми головными болями.

Таким образом, из вышеперечисленного Вы подчеркнули ….(указать число) признаков. Теперь перенесите это число на первый лист в раздел диспластических признаков. Спасибо))).

Есть ли у Вас кровоточивость носовая (из одной или обеих ноздрей) или десневая (самопроизвольная либо при чистке зубов), - нужное подчеркнуть здесь и далее.

Носовые кровотечения бывают каждый день, через день, раз в неделю, раз в месяц, несколько раз в месяц

Десневые кровотечения бывают каждый день, черезж день, раз в неделю, несколько раз в месяц

Есть ли у Вас синячковость (синяки мелкие на руках, ногах,по всему телу, -до 1 см в диаметре)

Синяки более 1 см в диаметре

Возникали проблемы кровоточивости из лунки удаленного зуба или при неглубоких порезах (нужное подчнркнуть)

Есть ли подобные факты в семье (у отца., матери, сестер и братьев)

Указано признаков –

Теперь перенесите это число на первый лист во «всего геморрагических признаков»

Анкета для выявления постгеморрагической железодефицитной анемии при ГМД:

Вы едите мясо каждый день, через день,. раз в неделю

Вы соблюдаете религиозные посты

Вы вегетарианец

У Вас есть пристрастие к необычным продуктам и стандартно-несъедобным вещам (сыр с плесенью, любые заплесневевшие продукты, сырое тесто, сырой мясной фарш, канцелярский мел, побелка, земля, что-то другое необычное)

Вам нравятся запахи плесени, погреба, сырости, свежей побелки, бензина, лако-красочных изделий, другие стандартно-непривлекательные запахи.

Ваши ногти ломаются, слоятся, имеют исчерченность или вогнутую форму

Волосы на голове раздваиваются на концах, обильно выпадают(более 100 волос в день) без факта окрашивания агрессивными косметическими красителями(с аммиаком)

Указано признаков –

Перенесите это число на первый лист в анемические признаки.

Если Вы принадлежите к женскому полу, то дополнительно ответьте,

Есть ли у Вас дети

Сколько всего лет на сегодняшний день у Вас идут месячные кровотечения-

Регулярно ли-

Какова продолжительность цикла (от первого дня месячных кровотечений одних до первого дня другнх)-

Какова продолжительность менструальных кровотечений, укажите количество дней-

Насколько обильны (1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 прокладок в день используете с количеством капель на упаковке 1-2-3-4-5)

Пользуетесь ли оральными контрацептивами

Есть ли у Вас внутриматочный контрацептив(«спираль»)

Благодарим Вас за участие в опросе.

Фамилия Подпись Дата