Сердечно-сосудистая система. Диагноз: Нефротический синдром, гормончувствительный вариант, активная стадия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О, пациента: Нуриев М.М

Диагноз: Нефротический синдром, гормончувствительный вариант, активная стадия

Дата курации: 09.01.2017 – 14.01.2017

 

 

Куратор: студент группы П-601 А

Байбордин С.В.

 

 

2016/2017 учебный год

Паспортная часть

Ф.И.О пациента: Нуриев М.М.

Дата рождения: 09.02.2000 год

Возраст: 16 лет

Дата поступления в клинику: 15.12.2016 года

Посещает: УТЭК I курс

Адрес: РБ, Чишминский район, с.Теперишево дом 11

Жалобы пациента

На момент поступления: отеки лица, ног, живота; боли в эпигастрии; умеренно редкий кашель со скудной мокротой

На момент кураций: редкий кашель с мокротой

Анамнез заболевания

С конца ноября появлялись отеки на лице в утренние часы, на ногах. За медицинский помощью обратился 14.12.2016 года в ГДКБ № 17. Там же собрали анамнез и выявили в ОАМ: белок более 3г/л; эритроцитов 80. Урологами ГДКБ № 17 выставлен следующий диагноз: Острый гломерулонефрит. Направлен в РДКБ в урологическое отделение. Госпитализирован самостоятельно.

Анамнез жизни

Беременность 2, роды 2 протекали без особенностей. Роды в срок 39 недели, физиологичные, без осложнений. Вес при рождений 3000 грамм, рост 50 см, окружность головы 42 см, окружность груди 41 см. Оценка по Апгар на 1 минуте: 8; на 5 минуте 8. К груди приложен сразу. Состояние пупочной ранки удовлетворительное. Выписан на 3-е сутки из роддома. В неонатальном периоде заболеваний не отмечалось. Вакцинация БЦЖ произведена в роддоме 12.02.2000 года, против гепатита 09.02.2000 года.

Первый год жизни: вскармливание естественное, отнят от груди в срок 8 месяцев, прикорм вводили с 6 месяцев (овощные пюре и каши). Месячные прибавки в весе и росте соответствовали норме. Моторное развитее: в 1 месяц держал головку, сидеть с 6 месяцев, стоит с 8 месяцев, ходит с 12 месяцев. Нервно-психическое развитие: первая улыбка в 2 месяца, гулит с 5 месяцев, начал говорить слога в 6 месяцев, слова с 10 месяцев. Осмотр узкими специалистами (ортопед, невролог, окулист, ЛОР-врач): патологий не выявлено, развивается соответственно возрасту.

Учебный анамнез: обучается в колледж, успеваемость хорошая, любимые предметы затрудняется ответить, с одногруппниками взаимоотношения удовлетворительные.

Жилищно-бытовые условия: проживает в общежитий, отопление, водоснабжение имеется.

Питание: режим свободный, не регулярный, калорийность не определена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Эпидемический анамнез: со слов пациента контакт с инфекционными больными отрицает.

Календарь прививок.

Наименование прививки	Календарь прививок	Данные о вакцинации
Дата	Факт.возраст	Вакцина
1-я вакцинация против гепатита В	Первые 24 часа		24 часа	Энджерикс
Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ)	3-7 сутки		4 сутки	БЦЖ
2-я вакцинация против гепатита В (группа риска)	1 мес.	-	-	-
1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекций, полиомиелита (ИПВ)	3 мес.		3 мес.	АКДС
2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, гемофильной инфекции, полиомиелита (ИПВ)	4,5 мес.		4,5 мес.	АКДС
3-я вакцинация против гепатита В	6 мес.		6 мес.	Энджерикс
Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	12 мес.		12 мес.	Приорикс
1-я ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции	18 мес.		18 мес.	АКДС
2-я ревакцинация против полиомиелита	20 мес.		20 мес.	ОПВ
Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита	6 лет		6 лет	Приорикс
2-я ревакцинация против дифтерии, столбняка	6-7 лет		6,5 лет	БЦЖ-М
Ревакцинация против туберкулеза	7 лет		7 лет	АДС-М
3-я ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита	14 лет		14 лет
Ревакцинация против туберкулеза	14 лет		14 лет	БЦЖ

 

Реакция на Манту. Вакцинация проведена в роддоме, рубец составил 4 мм. В возрасте 1 год: рубец 6 мм, размер папулы после пробы 7 мм; в 2 года: размер папулы 5 мм; в 4 года: размер папулы 5 мм; в 6 лет: размер папулы не определяется (отрицательный результат)

Семейный анамнез. Возраст матери и отца 50 лет. Национальность: мать и отец башкиры. Образование родителей: у обоих среднее полное профессиональное. Вредные привычки: отец курит. Со слов пациента в семье нет наследственных заболеваний.

Аллергический анамнез: со слов пациента аллергических реакций не отмечалось. Домашние животные отсутствуют.

Объективные обследование

Общие состояние: удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное, положение пациента в постели активное. Настроение хорошее. Сон и аппетит без патологий.

Кожные покровы: цвет смуглый, имеются рубцы после перенесенной ветряной оспы на правой стороне туловища. Толщина в пределах нормы, эластичная, сухая. Симптомы жгута, щипка, молоточка отрицательны. Дермографизм

Подкожно жировая клетчатка: на уровне пупка около 2 см; у края грудины 1,5 см, под лопаткой около 2,5 см, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча. Отложение жира нормальное. Консистенция эластичная склерема. Отеки отсутствуют. Тугор кожи нормальный.

Мышечная система: нормальная, симметрично развитая. Активные и пассивные движения выполняются без трудностей. Мышечная сила 4 балла.

Костная система: Форма головы округлая. Швы без патологий. Наличие рахитических «четок», сердечного горба, западение грудины не выявлено. Эпигастральный угол равен 45 градусам.

Наличие нарушений осанки имеется в грудном отделе позвоночника. Укорочение конечностей, Х- или О- образной деформации нижних конечностей, плоскостопия, рахитических «браслетов» не выявлено.

Форма суставов правильная. Деформации не выявлено, ограничение подвижности отсутствует. Пальпация суставов: температура в пределах нормы, отеков не обнаружено, толщина. Симптом плавающего надколенника отрицательный. Зубов 30 на момент обследования.

Органы дыхания: ЧД 20 в минуту. Дыхание носовое. Тип дыхания брюшное. Носовые ходы правильной формы, без патологий. Зев физиологической окраски, чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок не обнаружено. Одышка отсутствует. Втяжение межреберных промежутков не выявлено. Экскурсия грудной клетки без патологий, безболезненная.

Пальпация: грудная клетка резистентная в боковых и переднее-задних отделах, безболезненная. Голосовое дрожание проводится во всех отделах.

Перкуссия: перкуторный звук ясно легочный. Поля Кренига размером 4 см. Экскурсия нижнего края легких равно 5 см. Симптом Филатова отрицательный, симптом чаши Философа положителен.

Высота стояния верхушек легких:

Граница	Норма	У пациента
Справа	Слева
Спереди	2-4 см верх над ключицей	3 см	3 см
Сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка	На уровне VII остистого отростка

 

Нижняя граница легких:

Линия	Справа	Слева
Норма	Пациент	Норма	Пациент
Средняя ключичная	VI ребро	VI ребро	IV ребро	IV ребро
Средняя подмышечная	VII ребро	VII ребро	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	IX-X ребро	IX ребро	X ребро	X ребро
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	XI грудной позвонок остистый отросток	Остистый отросток XI грудного позвонка	XI грудной позвонок остистый отросток

 

Аускультация. Дыхание везикулярное, жесткое. Хрипы отсутствуют. Шум трения плевры не обнаружен. Бронхография без патологий. Симптом д’Эспина ниже III грудного позвонка не выявлен, симптом де ла Кампа отрицательный.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. Цианоз не выявлен, отеки отсутствуют. Форма грудной клетки конусообразная, сердечный горб не выявлен. Пульсация сонных артерий слабая. Набухание шейных вен и их пульсация не обнаружена.

Пальпация: Верхушечный толчок расположен в 5-м межреберье на 1,5 - 2 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы, площадь около 1,5 см. Сердечный толчок не обнаружен. Симптом «кошачьего мурлыканья» не пальпируется. Эпигастральная пульсация не обнаружена.

Пульсация на лучевой, височной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях. Артериях тыла стопы проводится равномерно, кроме сонных артерий (при осмотре выявлена слабая пульсация). Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, среднего напряжения, полного наполнения, средней величины, равномерный, синхронный на обеих руках.

Перкуссия.

Граница	Норма	Пациент
Относительная сердечная тупость
Верхний край
Левый наружный край
Правый внутренний край
Поперечник
Абсолютная сердечная тупость
Верхний край
Левый наружный край
Правый внутренний край
Поперечник

 

Аускультация. ЧСС 80 ударов в минуту, Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы патологические не обнаружены. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных, почечных артерий.

Артериальное давление на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Оценка систолического АД, оценка диастолического АД

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая рта физиологичной окраски; высыпаний, налета и язв не визуализируется. Брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно. Живот не увеличен, симметричен. Подкожная венозная сеть передней брюшной стенки не выражена. Отечность передней брюшной стенки не обнаружена.

Пальпация.

Поверхностная: напряжение мыщц брюшного пресса отрицательна, гиперстезия кожи не выявлена, грыжи отсутствуют. Перитонеальные симптомы () не выявлены.

Глубокая пальпация: Сигмовидная: определяется в левой подвздошной области на протяжении 20см в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перестальтирующего. Слепая: определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации. Подвздошная определяется в правой подвздошной области на протяжении 10 см в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перестальтирующего и урчащего при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Нисходящая ободочная определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Поперечная ободочная не пальпируется.

Пальпация желудка не удалась. Пальпация поджелудочной железы по Гроту: Поджелудочная железа имеет форму поперечно расположенного мягкого цилиндра диаметром 1, 5 – 3 см, неподвижного и безболезненного; болезненность в зоне Шоффара не выявлено, точках Дежардена и Мейо-Робсона безболезненность.

Пальпация печени: Край печени закругленный, мягкий ровный. Гладкой консистенции, не выступает из-под реберной дуги. Безболезненный.

Симптомы желчного пузыря: отмечается иктеричность склер легкой степени; другие симптомы болезненности такие как, не обнаружены

Аускультация живота: При аускультации живота по всем топографическим областям слышна перистальтика кишечника. Шум трения брюшины отсутствует.

Стул6 оформленный.