Макроскопическая и микроскопическая картина

Локализация карциноида не оказывает заметного влияния на патологоанатомическую картину опухоли. Она всегда располагается в подслизистом слое и, как правило, не распространяется на слизистую оболочку, а проникает в мышечный, реже, — серозный слой. В аппендиксе чаще встречаются одиночные узлы, в то время как в тонкой кишке — множественные. Размеры карциноида колеблются от 0,5 до 3 см. Аргентаффиномы размерами от 2 до 2,5 см наиболее часто дают метастазы. Опухоль имеет на разрезе серо-белую или желтую окраску, плотна на ощупь, нередко достигает хрящевидной консистенции. Границы новообразования строго отграничены от окружающих тканей, хотя капсула и отсутствует. Изъязвления и кровотечения из опухолей чрезвычайно редки, но случаи стенозирования кишечника с картиной кишечной непроходимости известны. Растут карциноидные опухоли медленно, десятилетиями, длительное время находясь в латентном состоянии.

В аппендиксе карциноид располагается ближе к его верхушке (последняя булавовидно утолщается), причем просвет отростка иногда остается свободным. В тонкой кишке аргентаффиномы могут находиться на широком основании, в других случаях опухоль подвижна, имеет ножку. Карциноид чаще всего метастазирует в печень, в лимфатические узлы брюшной полости, иногда в заброшенные лимфоузлы.

Весьма своеобразный характер носят поражения сердца при карциноидном синдроме. У некоторых больных устанавливаются все морфологические признаки недостаточности трехстворчатого клапана и стеноза устья легочной артерии.

Гистологические изменения. При микроскопической исследовании было установлено, что карциноид состоит из однородных округлых или полигональных эпителиальных клеток небольших размеров, с умеренным количеством протоплазмы с аргентаффинными гранулами и центрально расположенными ядром сферической формы. Обычно клетки объединены в ячейки (альвеолы), в центре которых нередко находится гомогенное, эозинофильное вещество. Альвеолы иногда придают карциноиду псевдожелезистый вид. Соединительнотканные и мышечные элементы представлены скудно и окружают альвеолы.

При микроскопическом изучении пораженного клапанного аппарата сердца определяется выраженная пролиферативная реакция, проявляющаяся разрастанием соединительной ткани, с четким отграничением измененных участков клапанов от здоровых и нерезкой клеточной инфильтрацией. Эндокард, выстилающий полости правого отдела сердца, утолщен за счет соединительных элементов. Мышца правого желудочка обычно гипертрофирована, отечна, клеточная инфильтрация в ней невелика.

Выделяется три наиболее существенных гистохимических признака карциноида: аргентаффинность, аргирофильность и хромаффинные свойства, причем первому из них придается решающее диагностическое значение.

Аргентаффинность — это способность клетки восстанавливать серебро без помощи каких-либо извне добавляемых редуцирующих веществ.

Аргирофильность является сходным свойством тканевых элементов, но для ее выявления необходимо добавить в реакцию редуцирующий агент, и только тогда происходит импрегнация серебром тех или иных участков клетки. Почти все карциноиды аргентаффинны, аргирофильность же относится к более редким гистохимическим признакам. По общему мнению, аргентаффпнность связана с образованием серотонина в клетках Кульчицкого.

Хромаффинные свойства выявляются при добавление к карциноидной ткани препаратов хрома. Хромаффинность, по-видимому, также зависит от содержания серотонина в эпителиальной клетке.

Все указанные гистохимические признаки свойственны так называемым «аргентаффинным зернам», находящимся в цитоплазме клеток того же названия. Лишь клетки опухоли, расположенной в прямой кишке, часто не обладают аргентаффинными свойствами.

Микроскопический диагноз карциноида, установленный при обычных окрасках и при специальных реакциях, считается наиболее достоверным.

Патологоанатомические изменения при функционирующем карциноиде ничем не отличаются от таковых при аргентаффиноме без метастазов.

Рис. 1 Характерная альвеолярная структура карциноидной
опухоли с выраженным фиброзом стромы. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 2 Карциноидная опухоль в подслизистом слое прямой кишки. Слизистая
оболочка не вовлечена в патологический процесс.

Рис. 3 Комплексы карциноидных клеток (слева), инвазирующих слизистую оболочку и мышечный слой подвздошной кишки. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис.4 Комплексы карциноидных клеток прорастают
мышечный слой кишечной стенки. Окраска гематоксилином
и эозином.

Рис.5 В препарате с железистыми структурами карциноид может быть ошибочно принят за типичную аденокарциному. В этом наблюдении была положительная реакция при окраске по методу, предложенному Grimelius, применяемой при нетипичной гистологической картине карциноида прямой кишки. Окраска на присутствие слизи была отрицательной.

Рис. 6 Диффузная инфильтрирующая «мелкоклеточная» опухоль прямой кишки, которую из-за трабекулярного строения и скопления мелких клеток в гнезда приняли за карциноид. Окраска по методу, предложенному Grimelius, была отрицательной, но в цитоплазме многих мелких клеток обнаружена слизь.

Рис. 7. Карциноидные клетки формируют розетки
и криброзные структуры, характерные для клеток эндокринной дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином.

Этиология и патогенез

Этиология карциноида, так же как и других злокачественных новообразований, остается неясной. Аргентаффинома, не осложненная карциноидным синдромом, часто в течение длительного промежутка времени не вызывает никаких клинических проявлений. Последние возникают при любой локализации карциноида, если опухолевый процесс захватывает регионарные лимфатические узлы и брыжейку либо проникает в слизистую оболочку. Это редко происходит при карциноиде аппендикса и очень часто наблюдается в случаях аргентаффиномы кишечника. При распространении данной опухоли выявляется тенденция к быстрому и массивному образованию соединительной ткани в близлежащих тканях, что постепенно приводит к активному сморщиванию и рубцовому перерождению брыжейки в соответствующих отделах желудочно-кишечного тракта. Подобные нарушения способствуют возникновению кишечной непроходимости, чаще по типу инвагинации или заворота.

Лишь в последнее десятилетие были получены новые данные о клинической картине и патогенезе так называемого карциноидного синдрома. Развитие представлений о его сущности тесно связано с открытием и изучением серотонина и современными взглядами на его значение в жизнедеятельности здорового человека и при различных патологических состояниях.

У здорового человека серотонин образуется из триптофана, поступающего с пищей путем декарбоксилирования энтерохромаффинными элементами слизистой кишечника. В нормальных условиях около 1% вводимого количества триптофана участвует в синтезе серотонина, большая же его часть используется для синтеза никотиновой кислоты и белка. Серотонин, возникающий в клетках Кульчицкого, поступает в кровяное русло, адсорбируется тромбоцитами, где и хранится неопределенно долго. Разрушение серотонина происходит в конечной стенке,

мозговой ткани, в почках. Для осуществления данного процесса необходим фермент — моноаминоксидаза, который в большом количестве содержится в печени и легких. С его помощью серотонин дезаминируется и переходит в 5-гидроксииндолуксусную кислоту (5-ГОИК), выделяющуюся с мочой.

В настоящее время можно считать общепризнанным, что именно повышенным выделением серотонина метастазами опухоли и определяется весь тот сложный и разнообразный симптомокомплекс, который получил название карциноидного синдрома, или функционирующего карциноида. Карциноид без метастазов, как правило, не сопровождается указанным синдромом. Это объясняется относительно невысокой концентрацией серотонина в крови у подобных больных.

Однако в возникновении карциноидного синдрома, вероятно, принимают участие и другие факторы. Определенное значение имеют скорость освобождения серотонина, толерантность организма к нему, а также другие активные вещества, которые пока еще не удается выделить. Robertson и соавторы обнаружили, что при внутривенном введении адреналина и норадреналина больным функционирующей аргентаффиномой возникали некоторые симптомы, свойственные карциноидному синдрому. Эти авторы и позднее Demis и Zimmer (1964) предположили существование неизвестного фактора, в равной мере освобождающегося из опухоли и ее метастазов под влиянием указанных веществ: Последние исследователи считают возможным синергическое действие катехоламинов и серотонина при функционирующем карциноиде. В некоторых случаях было обнаружено увеличение содержания гистамина в крови у больных карциноидом, а также в коже лиц, страдающих данным заболеванием.

В заключение следует отметить, что вопрос о патогенезе карциноидного синдрома еще нельзя считать окончательно решенным. Очевидно, целый ряд факторов в сложном их взаимодействии приводит к возникновению весьма своеобразного симптомокомплекса у больных с метастазирующей аргентаффиномой.

Течение и прогноз

К особенностям течения карциноида относятся медленный рост и распространение опухоли, позднее метастазирование и строгая локализация первичного очага (обычно нет распространения вширь). Все перечисленные особенности обусловливают значительную длительность заболевания. По течению карциноид очень близок к доброкачественным новообразованиям.

В наблюдениях определили продолжительность жизни 28 больных аргентаффиномой от первых симптомов до смерти. Средняя длительность жизни оказалась равной 8,1 года, а максимальный показатель достигал 23 лет. В сравнении с другими злокачественными опухолями прогноз при карциноиде следует считать относительно благоприятным. При ранней аппендэктомии (опухоль без метастазов) больные аргентаффиномой отростка становятся полностью здоровыми. Другим локализациям патологического процесса соответствует значительно худший прогноз.

Среди причин смерти больных функционирующим карциноидом необходимо отметить общие обменные нарушения, вызванные стойкой гиперсекрецией серотонина в организме, и сердечную недостаточность, нередко сопровождающуюся кахексией.

Больные с первичной опухолью подвздошной кишки без метастазов нередко гибнут от необратимых изменений, наблюдающихся при запущенных формах в кишечнике и непроходимости, особенно в пожилом возрасте.

Карциноид может сочетаться с раком различной локализации, если у 9% больных первичным раком встречаются злокачественные новообразования других органов, то при аргентаффиноме в 40 — 60% случаев развиваются опухоли иной природы, в том числе и аденокарцинома.[6]