Опасный для жизни вред здоровью

Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Опасными для жизни повреждениями являются:

§ повреждения, которые по своему характеру создают угрозу для жизни потерпевшего в момент их нанесения и могут привести его к смерти;

§ повреждения, вызвавшие развитие угрожающего жизни состояния, возникновение которого не имеет случайного характера.

В ряде случаев, особенно при оказании медицинской помощи, такие повреждения могут иметь благоприятный исход и не оставлять после себя тяжелых последствий. Поэтому в судебно-медицинской практике опасность повреждения для жизни рассматривается только в момент его нанесения.

При экспертизе опасных для жизни повреждений с целью решения вопроса о том, являлось ли возникшее у потерпевшего состояние угрожающим его жизни, а также для оценки влияния оказанной медицинской помощи на состояние потерпевшего может быть проведена комиссионная экспертиза с участием врача-консультанта.

К первой группе опасных для жизни повреждений относятся:

1. Проникающие ранения черепа, в том числе с повреждением головного мозга.

2. Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевых костей черепа и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа.

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения его стволового отдела.

4. Проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга.

5. Переломы-вывихи и переломы тел или двухсторонние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг 1-го и 2-го шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга.

6. Вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков.

7. Закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга.

8. Перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга.

9. Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы.

10. Ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов (например, проникающие в грудную полость ранения часто влекут за собой плевропульмональный шок, гемопневмоторакс, ателектаз легкого, т.е. состояния, явно опасные для жизни потерпевшего);

Пример.

Гражданин В., 29 лет, 19 мая 1999 г. во время драки получил удар каким-то острым предметом в область правой половины грудной клетки. Вскоре после ранения машиной скорой помощи доставлен в больницу № 37.

Из истории болезни № 6075 известно, что В. поступил в приемное отделение больницы 19 мая в 21 час в состоянии средней тяжести. Отмечались цианоз губ и кончика носа, пульс был 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, артериальное давление 130/70 мм. рт. столба. Изо рта ощущался сильный запах алкоголя.

Жалобы на боли в груди справа, затрудненное дыхание. На передней поверхности правой половины грудной клетки в шестом межреберье на 2 см кнутри от соска имеется рана с ровными краями, размерами 1 х 0,8 см, присасывающая воздух. В окружности раны обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на верхнюю треть правой половины грудной клетки и лопаточную область справа. Рана не кровоточит.

Через 35 минут после поступления проведена операция: рана иссечена, разрез продлен параллельно 6-му ребру до мышцы. Раневой канал длиной 4 см располагается в шестом межреберье и имеет направление снизу вверх. Крови в грудной полости не обнаружено. Сердечная сорочка не повреждена. Наложены послойные швы на мышцы и кожу. Произведено отсасывание воздуха из плевральной полости.

После операции общее состояние больного удовлетворительное. Через три дня произведена рентгеноскопия грудной клетки, при этом обнаружен правосторонний пневмоторакс со значительным поджатием легкого.

Клинический диагноз: колото-резаная рана (проникающая) передней поверхности грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс.

При судебно-медицинской экспертизе гражданина В., произведенной в больнице на 5-й день после травмы, установлено: подэкспертный среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Жалуется на боли в правой половине грудной клетки. Спит хорошо. Пульс 84 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. На передней поверхности грудной клетки справа имеется марлевая наклейка. При ощупывании кожи определяется крепитация (хруст), распространяющаяся справа до задне-подмышечной линии, вверху до 2-го ребра, снизу — до 12-го ребра, слева — до грудины.

Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина В. имеется колото-резаная рана правой половины грудной клетки, проникающая в грудную полость, сопровождавшаяся открытым пневмотораксом и подкожной эмфиземой.

Рана нанесена колюще-режущим оружием с шириной клинка около 1 см и длиной не менее 4 см. Судя по направлению раневого канала, удар был нанесен спереди назад и несколько снизу вверх.

Описанное повреждение могло быть получено при указанных выше обстоятельствах и относится к тяжкому вреду здоровью ввиду опасности его для жизни в момент нанесения.

11. Ранения живота, проникающие в брюшную полость (такие повреждения нередко сопровождаются перитонитом, представляющим серьезную угрозу для жизни пострадавших. В практике встречаются такие наблюдения, когда пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с повреждением, например, с колото-резаной раной брюшной стенки. При осмотре пострадавшего хирурги, подозревая проникающее ранение брюшной стенки, производят операцию диагностической лапаротомии. На операции устанавливается, что ранение не проникает в брюшную полость. Необходимо указать, что некоторые эксперты такие не проникающие в брюшную полость ранения брюшной стенки (по поводу которых была произведена лапаротомия) относят к повреждениям тяжким на том основании, что была вскрыта брюшная полость по поводу этой раны. Такое заключение, конечно, неправильно, так как связь между повреждением брюшной стенки и вскрытием брюшной полости хирургом случайная. Случайность здесь заключается в том, что такой пострадавший был доставлен в больницу, где оказался хирург. Если бы пострадавший не был в тот день доставлен в больницу, то не последовало бы вскрытия брюшной полости. Поэтому в таких случаях необходимо оценивать степень тяжести того повреждения, которое было нанесено, не учитывая ошибочного вскрытия брюшной стенки хирургом. Эксперт, связывая вскрытие брюшной полости с непроникающим ранением брюшной стенки, берет на себя обсуждение действий другого человека (хирурга), присоединяя и перекладывая их на обвиняемого, т.е. берет на себя функции судьи).

12. Ранения, проникающие в мочевой пузырь или кишечник (за исключением нижней трети прямой кишки).

13. Открытые ранения органов забрюшинного пространства — почек, надпочечников, поджелудочной железы (подобные ранения сами по себе или вызванные ими осложнения обычно сопровождаются угрожающим для жизни состоянием потерпевших и большой их смертностью).

14. Разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала.

15. Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности.

Пример.

Гражданин И., 33 лет, был сбит 23 декабря 1999 г. при переходе улицы в неположенном месте автомашиной. После травмы самостоятельно подняться не смог. Бригадой скорой помощи доставлен в больницу № 32. При поступлении состояние больного тяжелое, сознание ясное, но на вопросы не отвечает. Кожные покровы бледные, на лице холодный липкий пот. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление 80/40 мм. рт. ст. Нагрузка на таз в прямом и боковых направлениях резко болезненна. При рентгенографии костей таза обнаружен разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, оскольчатый перелом верхней ветви левой лонной кости. Больному произведено массивное переливание крови и кровезамещающих жидкостей. Артериальное давление поднялось до 110/70 мм. рт. ст. В последующие дни состояние больного средней тяжести.

Общая продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составила 3 месяца.

При контрольном обследовании через 4 месяца после травмы последствий ее не обнаружено.

Заключение эксперта: на основании данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что у гражданина И. обнаружен разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения, оскольчатый перелом верхней ветви левой лонной кости.

16. Открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой; открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов (эти переломы обычно сопровождаются тяжелым кровотечением, шоком, жировой эмболией и т.д.).

17. Повреждения крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий и сопровождающих их вен (своевременно оказанная помощь, например наложение жгута, может предотвратить смертельное кровотечение. Однако такое повреждение само по себе будет потенциально опасным для жизни. Ранения других сосудов следует оценивать индивидуально в зависимости от вызванныхими последствий, в частности, конкретной опасности для жизни — кровопотеря, шок и т.д.).

18. Термические ожоги 3-й — 4-й степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги 3-й степени более 20% поверхности тела; ожоги 2-й степени, превышающие 30% поверхности тела.

Пример.

Гражданин М., 30 лет, 13 декабря 1999 г. при проведении сварочных работ от загоревшейся одежды получил ожоги левой руки и левой части грудной клетки 3-й "б" степени. Площадь ожога составила около 20% поверхности тела. Больной находился на стационарном и амбулаторном лечении в общей сложности 29 дней. При исследовании через 2 месяца после травмы обнаружены обширные стягивающие рубцы груднойклетки слева, передней и задней поверхности левого плеча и предплечья. Локтевой сустав постоянно находится в положении сгибания под углом 100 градусов. Активные и пассивные движения в локтевом и лучезапястном суставах левой руки отсутствуют, в плечевом — сохранены.

Заключение эксперта: на основания данных истории болезни и судебно-медицинского исследования установлено, что гражданин М. получил ожоги левой руки и левой половины грудной клетки 3-й "б" степени и площадь ожога составляла около 20% поверхности тела.

Ко второй группе опасных для жизни относятся повреждения, если они повлекли за собой угрожающее жизни состояние.

Опасными для жизни являются также заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных внешних факторов и закономерно осложняющиеся угрожающим жизни состоянием, или сами представляющие угрозу для жизни человека.

К угрожающим жизни состояниям относятся:

1. Шок тяжелой степени (3-й — 4-й степени) различной этиологии.

2. Кома различной этиологии.

3. Массивная кровопотеря.

4. Острая сердечная или сосудистая недостаточность, коллапс, тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения.

Последняя в том случае, если сопровождалась потерей сознания, амнезией, возникшей от сдавления шеи петлей или руками, что подтверждается объективными клиническими данными (например, странгуляционная борозда или полулунные ссадины на шее, субконъюнктивальные кровоизлияния), а также обстоятельствами дела.

Пример.

Гражданке К., 19 лет, 24 января 1998 г. сожитель Б. в состоянии сильного алкогольного опьянения во время драки набросил на шею петлю из шарфа, пытаясь ее удавить. В момент сдавления шеи у К. было непроизвольное мочеиспускание и потеря сознания. Очнувшись, почувствовала значительную боль в области шеи, чувство онемения в конечностях и расстройство памяти. Подробности о случившемся узнала от соседки по коммунальной квартире.

При судебно-медицинской экспертизе на следующий день после происшествия обнаружена странгуляционная борозда на шее, мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки обоих глаз и кожные покровы лица.

После консультации невропатолога в этот же день госпитализирована в больницу № 33. При поступлении состояние больной средней тяжести: зрачки сужены с вялой реакцией на свет, имеются отдельные нистагмоидные подергивания при взгляде в стороны, болезненность при движении глазных яблок, легкая асимметрия носогубных складок, пошатывание в позе Ромберга, тремор пальцев вытянутых рук, головокружение, общая слабость, вялость, медлительность, адинамичность, легкий двусторонний симптом Кернига.

Клинический диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения в области ствола вследствие асфиксии.

Постепенно состояние больной улучшалось, исчезла головная боль и менингиальные симптомы. Через полтора месяца выписана из больницы под наблюдение невропатолога районной поликлиники с некоторыми остаточными явлениями (общая слабость, вялость, медлительность и астенизация психики).

Заключение эксперта: повреждения вследствие сдавления органов шеи с острым нарушением мозгового кровообращения в области стволового отдела могли быть причинены гражданке К. 24 января 1998 г. от сдавления шеи петлей и относятся к тяжкому вреду здоровью по признаку опасности их для жизни в момент нанесения.

Перечисленные группы не исчерпывают всего многообразия опасных для жизни повреждений. Иногда опасность для жизни представляет не само по себе повреждение, а присоединившиеся осложнения.

Пример.

У гражданки В., 18 лет, в мае 1999 г. имел место случай сепсиса вследствие гнойного мастита, развившегося в результате нагноения кровоподтеков молочных желез (после избиения мужем). Сами по себе кровоподтеки на молочных железах в данном случае, хотя и большие по величине, при исследовании на 2-й день после травмы были отнесены судебно-медицинским экспертом к категории легкого вреда здоровью.

Через несколько дней кровоподтеки нагноились, развился тяжелый гнойный мастит, осложнившийся сепсисом. В течение 1,5 месяцев больная находилась в больнице в очень тяжелом состоянии. При повторном исследовании данное осложнение было отнесено судебно-медицинским экспертом к категории тяжкого вреда здоровью ввиду опасности его для жизни.

5. Острая почечная или острая печеночная недостаточность.

6. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

7. Гнойно-септические состояния.

8. Расстройства регионального и органного кровообращения, приводящего к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газовой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии.

9. Сочетание угрожающих жизни состояний.