Подагралық артрит. Этиопатогенезі. Клиникасы. Диагностикасы және емі. Диспансеризациясы.Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Болжамы. Алдын-алу.

Подагра (грек. podos – аяқ + agra – қақпан, “қақпандағы аяқ”) – пурин алмасуының бұзылуынан туындайтын, қайталамалы жедел артрит және ішкі органдардың зақымдануымен сипатталатын созылмалы ауру.

Подагра жөнінде ілімнің негізін қалаушы 1963 ж. “Подагра және бөсір жөніндегі трактатты” жазған ағылшын дәрігері Сиденгам болып есептеледі.

Подаграның тарау жиілігі 0,1% құрайды. Ревматизмдік аурулардың ішінде подаграның үлесіне 5% тиеді. Негізінен 35-60 жастағы еркектер ауырады. Подаграмен ауыратындардың ішінде ауыратын әйелдердің саны 2-3% құрайды.

Этиологиясы және патогенезі. Аурудың себебі гиперурикемия болып табылады. Гиперурикемияның пайда болу механизміне қарай бірінші және екінші ретті подаграны бөледі. Бірінші ретті подагра – тұқым қуалайтын ауру, ол бірінші ретті гиперурикемия салдарынан дамиды. Бірінші ретті гиперурикемияның себептері: 1) эндогендік пуриндер синтезінің күшеюі (гиперурикемияның метаболизмдік немесе өнімдік типі; аурулардың 60%), жоғары дәрежелі урикозуриямен және несеп қышқылының қалыпты клиренсімен сипатталады; 2) бүйректің несеп қышқылын бөлуінің бұзылуы (гиперурикемияның бүйректік немесе ретенциялық типі, аурулардың 10%); несеп қышқылының төмен клиренсімен сипатталады; 3) екі себептің қоса кездесуі (гиперурикемияның аралас типі, аурулардың 30%), қалыпты немесе төменгі дәрежелі уратуриямен және несеп қышқылының қалыпты клиренсімен сипатталады

.

Подагра дамуының негізгі механизмі – ұзаққа созылған гиперурикемияның организмде қан ішіндегі несеп қышқылын азайтуға бағытталған бейімделу реакциясын тудыратыны. Компенсаторлық реакциялар бүйректердің несеп қышқылын бөлуді көбейтуі (қалыпты жағдайда ураттардың 70% бүйрек арқылы, қалғандары – ішек арқылы бөлінеді) және ураттардың (несепқышқылды натрийдың) тіндерде жиналуы түрінде көрініс береді. Ураттар таңдамалы түрде буындарда, сіңір қынаптарында, синовиальды қалтада, теріде, бүйректерде жиналады.

Ураттардың сіңірлерде, қапшықтарда және тері астында жиналуы тофустардың (құрамында натрий уратының кристалдары бар домалақ түзілістер) түзілуін тудырады.

 

Клиникасы. Аурудың негізгі симптомы жедел подагралық артриттің ұстамасы болып табылады. Жиі 40-50 жастағы ұзақ уақыт гиперурикемиясы бар адамдарда кездеседі. Ұстаманың түрткі факторлары: салқын тию, күш түсу, жүйке күйзелісі, ашығу, ішінде пуриндер көп тағамдар (ет, балық, бұршақ т.б.), ішімдік қабылдау, инфекция, жарақат, диуретиктер қабылдау.

Ұстама алдында продромальды белгілер болады: көңілдің көтеріңкі күйі немесе депрессия, делсалдық, қызба, диспепсия. Ұстама кенет, көбіне түнде басталады, өте күшті ауырғандық бой көрсетеді. Буын тез ісінеді, буын үсті қызғылт-көкшіл түске боялады, буын қимылы өте азаяды. Артрит ұстамасы көбіне бірінші табан-башпай буынында болады. Қол ұшы буындарының, шынтақ, тізе және иық буындарының зақымдануы мүмкін. Артрит ұстамасына қоса қызба (қызу кейде 40⁰С дейін көтеріледі), қалтырап тоңу, лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі болады. 5-6 күннен кейін қабыну белгілері біртіндеп азаяды және кейінгі 5-10 күн ішінде науқас адамның көбінде жойылып кетеді, температура мен ЭТЖ қалыпты күйге оралады, буын функциясы қалпына келеді.

Жедел подагралық артритке тән ерекшелік – ауру адамның толық спонтанды жазылуы – болатыны.

Ұстама аралық подагра аурудың дамуының келесі сатысы және ол подагра белгілерінің болмауымен сипатталады. Мұндай күй созылмалы подагралық артрит бой көрсеткенге дейін созылады. Бұл кезеңде болатын буынның ауыруы әдетте буынның қосымша ауруларымен, оның ішінде көбіне остеоартрозбен байланысты болады. Ұстама аралық кезеңнің ұзақтығы әр түрлі. Емделмеген жағдайда подаграның келесі ұстамасы бір жыл ішінде науқас адамдардың 60% қайталайды.

Ұстама аралық кезең біртіндеп қысқара түседі, ұстамалар ауырлай түседі, ақырында процесс созылмалы полиартрит сипатын алады.

Созылмалы тофусты подагра аурудың соңғы сатысы болып табылады, онда полиартрит белгілерінен басқа тофустар пайда болады, олар қабыну клеткалары және фиброз массасымен қоршалған урат кристалдарының жинағы болып табылады. Қараған кезде тофустар тығыз, қозғалмалы, сарғылт немесе ақшыл сары түсті түйіндер болып көрінеді. Жараланған тофустар бор сияқты құрам бөледі. Тофустың орналасатын жерлері: құлақ жарғағы, зақымданған буын үсті, буын беттерінің субхондральды бөліктері, білектің сырт беті, шынтақ аймағы, ахилл және тін асты сіңірлердің үсті.

Подаграның клиникасында басқа органдар мен жүйелердің зақымдану белгілері болады (висцеральды подагра). Висцеральды подаграның ішінде ең жиі кездесетіндері тынжытас ауруы, интерстициальды нефрит, несеп жолының инфекциясы, гломерулосклероз, гипертензиялы нефросклероз, СБЖ түріндегі подагралық нефропатия (подагралық бүйрек).

Қосымша тексерулер. Буындар рентгенографиясы. Сүйек – шеміршек деструкциясының белгілері көрінеді: буын қуысының тарылуы (шеміршектің талқандалуы), субхондральды сүйекте сүйектік тофус түзілетіндіктен сүйек тінінің эпифизінде дөңгелек айқын дефектілердің (оқ тесігі) пайда болуы, тофустың буын қуысына қарай жарылуына байланысты туындайтын буын беттерінің эрозиясы, қабыну және ураттар жиналуына байланысты буын маңы жұмсақ тіндердің тығыздалуы.

Лабораториялық көрсеткіштер. Қанның жалпы анализінде ЭТЖ өседі (әдетте 25-40 мм/сағ.), орташа дәрежелі лейкоцитоз, С-реактивті белоктың анықталуы.

Қанда несеп қышқылының көбеюі (0,42 ммоль/л жоғары еркектерде және 0,36 ммоль/л жоғары әйелдерде). Несеп қышқылы клиренсінің өзгеруі (қалыпты күйде 6-7 мл/мин.): подаграның бүйректік және аралас типінде ол төмендеген, метаболизмдік типінде – қалыпты күйде немесе аздап төмендеген.

Қалыпты жағдайда тәуліктік несептегі несеп қышқылының мөлшері 1,8-3,6 ммоль (300-600 мг).

Емі. Подаграны емдеу артриттің жедел ұстамасын тоқтатудан, ұзақ тұрақты емдеуден және диспансерлеуден тұрады.

Подаграның жедел ұстамасын тоқтату. Науқас адамға толық тыныштық жасау керек. Ауру аяқты жоғары салу керек, аяқ үстіне ішінде мұз, қар бар қабық қою керек, ауырғандық басылғаннан кейін – жылы компресс қойылады. Сұйықтықты көп ішу керек (күнге 2-2,5 л сұйықтық – сілтілі ертінділер, компот, сүт және басқалары).

Подагралық артриттің жедел ұстамасын басу үшін БҚҚП, глюкортикоидтар және колхицин қолданылады.

БҚҚП ішінен қолданылатындары:

- диклофенак 25-50 мг 4 рет/тәулігіне;

- ибупрофен 800 мг 4 рет/тәулігіне;

- индометацин 25-50 мг 4 рет/тәулігіне;

- кетопрофен 75 мг 4 рет/тәулігіне;

- напроксен 500 мг 2 рет/тәулігіне;

- нимесулид 400 мг/тәулігіне.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері: ауырғандық синдромның жойылуы, буын функциясының қалпына келуі (ФЖ₂-нің ФЖ₀ дейін төмендеуі).

Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімдері: 2-4 апта.

МӘСК жіберу көрсетпелері: кәсіби міндеттерді орындауға кедергі тудыратын буын функцияларының бұзылыстары.

Санаторийлы-курорттық ем буын қызметі сақталған адамдарға аурудың ремиссия фазасында қолданылады. Негізгі қолданылатын ем факторлары: бальнеотерапия, балшықпен емдеу, сілтілі минералдық сулар ішу, емдік қоректену (Ессентуки, Сочи, Пятигорск, Цхалтубо курорттары және т.б.).

Хирургиялық ем. Ірі тофустарда және ауқымды буын маңы тіндерінің инфильтрациясында және жыланкөз барында урат шөгінділерін хирургиялық жолмен алып тастау қолданылады.

Диспансерлеу. Аурудың жеңіл даму барысында науқасты ревматолог пен терапевт жылына 2 рет қарайды (қанның, несептің жалпы анализі, Нечипоренко сынамасы, қандағы несеп қышқылы мен креатининнің деңгейін анықтау).

Орташа ауыртпалықты және аурудың ауыр түрінде ревматологпен терапевт ауру адамды 3 айда 1 рет қарайды, қосымша тексерулер жиілігі де осындай.

Буын рентгенографиясы мен бүйректі УДЗ жылына 1 рет жасалады.

Профилактика. Подагра бойынша тұқымда кемшілік бар адамдарда алдын алу шаралары іске асырылады.

Профилактикалық шараларға гиперурикемияға жағдай туғызатын факторларды (диуретиктер қабылдау, емдік ашығу, ішімдік, шамадан тыс тамақ жеу, тағамда майдың, пурин қосындыларының көп болуы) азайту немесе жою жатады. Гипереурикемияда (0,53 ммоль/л жоғары) құрамында май мен пуриндер аз диета тағайындалады және ұзақ уақыт аллопуринол беріледі. Дене шынықтыру, жүгіру, жаяу қыдыру (несеп қышқылының организмнен бөлінуін көбейтеді) қолданылады.

Прогнозы көптеген жағдайда жағымды болып келеді, әдетте буынның зақымдануы еңбекке қабілеттілікті жоймайды. Болжам жағынан жағымсыз факторлар болып аурудың ерте басталуы (30 жасқа дейін), тұрақты гиперурикозурия (1100 мг/тәул. жоғары) және бүйрек жетіспеушілігінің дамуы есептеледі.