III. Настоящее состояние больного ребенка

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО ПЕДИАТРИИ

Паспортная часть: ф.,и., о., возраст, дата рождения, адрес, посещает ли детский коллектив. Время поступления в клинику. Кем направлен. Диагноз при поступлении. Клинический диагноз: основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Курация начата Закончена Куратор: Ф.И.О., курс, группа.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: на момент поступления и на момент курации.

АНАМНЕЗ

I. ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – ANAMNESIS MORBI

Время заболевания. Предполагаемые причины заболевания. Особенности начала и дальнейшего течения болезни. Характер температурной кривой. Основные болезненные симптомы со стороны всех систем, органов и тканей (боли, кашель, насморк, одышка, вялость, беспокойство, сон, сонливость, судороги, понос, рвота и др.). какое проведено лечение и его результаты.

II. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ – ANAMNESIS VITAE

1. Сведения о развитии и заболеваниях ребенка.

Какой по счету данный ребенок. Течение беременности данным ребенком и роды. Закричал ли сразу. Вес и рост при рождении. Когда приложили к груди. Как ребенок взял грудь, через сколько часов прикладывали к груди. Течение послеродового периода у матери и периода новорожденности у ребенка (когда отпала пуповина, заживление пупочной ранки, была ли физиологическая потеря веса и когда восстановилась, желтуха и др.).

Развитие ребенка на первом году жизни и после года: кривая веса и роста, прорезывание зубов, развитие статики и моторики (когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить). Нервно-психическое развитие, когда стал улыбаться, узнавать мать, произносить слоги, слова, фразы. Поведение ребенка дома и в детском коллективе, успеваемость в школе.

Отмечались ли проявления рахита, спазмофилии и экссудативного диатеза. Перенесенные острые инфекционные и другие болезни, когда, какие, их течение, осложнения. Профилактические прививки (БЦЖ, оспопрививание, дифтерийно-коклюшные, противокоревые, противополиомиелитные, противотифозные). Контакт с инфекционными больными. Туберкулиновые пробы (какие, когда проводились и их результаты).

2. Условия питания ребенка. Способ вскармливания ребенка на первом году жизни (грудное, смешанное, искусственное и по какой причине). Получал ли соки, витамин Д. Начало прикорма, время отнятия от груди. Режим питания после года. Особенности вкуса, аппетит. Питание ребенка к началу настоящего заболевания и в период болезни.

3. Условия внешней среды. Жилищные условия – квартира, комната, угол, освещенность, вентиляция, населенность. Уход за ребенком, степень внимания, купание, прогулки на свежем воздухе, отдельная кровать, игрушки, домашние животные. Режим сна и его продолжительность. Нагрузка в школе.

4. Социальное положение и здоровье семьи. Возраст родителей, их занятие, материальная обеспеченность. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии отца и матери (туберкулез, ревматизм, сифилис, малярия, психические о и нервные заболевания, алкоголизм и др.). Течение предыдущих беременностей у матери и их исход. Сколько в семье детей и их здоровье. Культурность семьи (конфликты, разлады и пр.).

III. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Исследование нервной системы:

Психический статус ребенка. Оценка общего состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Положение тела (естественное, вынужденное). Сознание (ясное, сумеречное, отсутствует). Контакт с ребенком (устанавливается быстро, медленно, недоступен). Интерес к окружающему. Выражение лица (веселое, страдальческое, аденоидное, скрофулезное, лицо при болезни Дауна и др.). Поведение и эмоции (дезорганизованность, вялость, раздражительность, склонность к аффектам, плаксивость). Соответствие развития психики ребенка его возрасту (возрастные сроки появления реакции на окружающее, развитие речи, культурных навыков, грамотность и др.).

Неврологический статус ребенка:

А) Состояние черепно-мозговых нервов

III, IV, VI пара (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей, объем движения глазных яблок, косоглазие, двоение, птоз, форма и ширина зрачков, реакция на свет, аккомодация и конвергенция. V пара (тройничный): напряжение жевательных мышц. VII пара (лицевой): нахмуривание, зажмуривание, носо-губные складки, оскал зубов, надувание щек. X пара (блуждающий): глотание, фонация, напряжение мягкого неба. XI (добавочный): повороты шеи и движения плеч. XII (подъязычный): отклонение языка при высовывании от средней линии, подергивание его и атрофии.

Б) Двигательная сфера (мышцы туловища и конечностей). Объем пассивных движений по суставам и определение тонуса мышц. Объем активных движений в тех же суставах и определение силы мышц. Трофика мышц. Координация: пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Симптом Ромберга. Походка (нормальная, спастическая, атактичная). Гиперкинезы: клонические и тонические судороги, дрожание. Тик-мигание, хореические движения, карпопедальные спазмы, контрактуры.

В ) Менингеальный синдром: рвота, выбухание родничка у маленьких детей, ригидность затылка, симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний), симптом Кернига.

Г) Чувствительая сфера. Поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная). Стереогноз. Болезненность нервных стволов. Болевые точки. Симптом Ласега. Гиперестезия.

Д) Органы чувств: I, II, VIII и IX черепно-мозговые нервы (обонятельный, зрительный, слуховой и вкусовой анализаторы).

Е) Рефлекторная сфера. Сосательный и глотательный рефлексы. Сухожильные рефлексы: с двуглавой мышцы, с трехглавой, коленный, ахиллов. Надкостничные (пястно-лучевой), кожные (брюшные – верхний, средний, нижний, кремастерный, подошвенный). Слизистые (корнеальный, коньюктивальный, глоточный). Патологические (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Штрюмпеля, клонусы стоп, симптом Хвостека и хоботковый).

Ж) Вегетативная сфера: Дермографизм (белый, розовый, красный, смешанный, приподнимающийся). Указать в минутах латентный период и продолжительность реакции. Потливость, окраска кожи конечностей.

II. Кожные покровы и слизистые оболочки Цвет, чистота, бархатистость (норма), сухость, влажность, эластичность, волосистый покров.

III. ПОДКОЖНОЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Степень развития подкожно-жирового слоя, тургор, отеки, пастозность, уплотнения.

IV. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ. Локализация, количество, размер, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность их с кожей и окружающими тканями, между собой.

V. МЫШЕЧНАЯ И КОСТНАЯ СИСТЕМЫ. Сила и возрастная степень развития мышц, тонус, болезненность при пальпации. Голова (форма, роднички, швы). Грудная клетка (форма, деформации). Позвоночник: искривления, подвижность, болезненность. Конечности (степень подвижности в суставах, болезненность при движениях, искривления, плоскостопие). Дефекты осанки.

VI. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Наружный осмотр носа, лица, шеи, грудной клетки. Голос, крик, кашель, частота дыхания, ритм, наличие и характер одышки, степень участия вспомогательных мышц. Дыхание (дышит ртом или носом), тип его (грудное, брюшное, смешанное). Данные ощупывания (воспалительный отек мягких тканей грудной клетки, голосовое дрожание). Перкуссия легких (сравнительная) и бронхиальных лимфатических узлов, границы легких, перкуторный звук. Аускультация (характер дыхания, дыхательные шумы). Бронхофония. Осмотр зева (слизистые оболочки, мягкое и твердое небо, дужки, миндалины, задняя стенка глотки).

VII. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Данные осмотра и пальпации (наличие одышки, цианоза, пальцев в виде барабанных палочек, сердечного горба). Характер сердечного и верхушечного толчка, пульсации, «кошачье мурлыканье» и др. Перкуссия границ абсолютной и относительной тупости сердца. Аускультация (ритм работы сердца, тоны, шумы). Исследование сосудов (пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, отношение пульса к дыханию).

VIII. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Губы, зубы, десна, слизистая ротовой полости, язык. Величина и форма живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность живота, состояние пупка. Глубокая методическая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. Печень и селезенка: размеры, консистенция, характер краев, болезненность. Желудок и кишечника, мезентериальные железы, состояние ануса. Стул (характер, частота), срыгивание, рвота.

IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Данные осмотра: бледность, пастозность, отеки. Видимые изменения со стороны наружных половых органов. Данные пальпации: величина почек, болезненность, симптом Пастернацкого, увеличение мочевого пузыря, мочеиспускание (частота, болезненность и диурез).

X. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: осмотр и пальпация щитовидной железы. Половое развитие.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Х1 АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. Рост, масса тела (окружность головы, груди, живота - по показаниям). Заключение по физическому развитию.

X11. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Артериальное давление. Функциональные пробы: Шалкова, Штанге, Генча. Туберкулиновые пробы (Пирке, Манту). Исследования крови и мочи, кала, ликвора, мокроты, плеврального экссудата и др. Рентгеноскопия, рентгенография, ЭКГ, ФКГ, УЗИ и т.д.. (с интерпретацией анализов).

СИМПТОМОКОМПЛЕКС БОЛЕЗНИ (обоснование) - 3 курс

ПИТАНИЕ – 3 курс