Структура клинической истории болезни инфекционного больного

Среди медицинской документации, утвержденной МЗ РФ, история болезни имеет гриф "Форма № ". Каждая из них нумеруется, вклю­чая отдельно номер по архиву. Она содержит следующие разделы:

1. Титульный лист.

2. Записи дежурного врача при приеме больного (краткая схема описания больного).

3. Записи лечащего врача (развернутая схема описания больного).

Течение болезни (текущие записи лечащего врача и дежурных врачей).

Результаты специальных исследований.

6. Температурный лист.

7. Реанимационный лист.

8. Лист учета выполненных врачебных назначений.

9. Выписной (или посмертный) эпикриз.

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ

Титульный лист истории болезни служит источником информации для заполнения учетной карточки стационарного больного (фор­ма №). Наименование граф (признаков) титульного листа исто­рии болезни и учетной карточки стационарного больного идентич­ны. Их структура позволяет получить данные для большинства таблиц годового медицинского отчета, в том числе с использова­нием ЭВМ.

Функционально титульный лист делится на несколько частей (при­ложение 1). Верхняя левая часть заполняется демографическими дан­ными. В верхней правой части записывается групповая и резусная при­надлежность крови, сведения о непереносимости лекарственных пре­паратов, переводы внутри клиники (госпиталя, больницы).

Центральная часть, выделенная двойной рамкой, используется как информация для заполнения учетной карточки стационарно­го больного. В этой части для заполнения большинства сведений достаточно подчеркнуть тот или иной признак и поставить реаль­ное время того или иного события.

В графу "Особые отметки" вносятся сведения о недостатках в диаг­ностике и лечении больного в догоспитальном и госпитальном перио­дах, нарушениях лечебного режима и т.п.

Титульный лист содержит основные сведения о больном: Ф.И.О., год рождения, сведения об образовании и месте работы, о месте по­стоянного жительства, фамилиях и адресах родственников, о да­тах поступления, постановки диагнозов, оперативного вмешатель­ства, выписки и количестве койко-дней, о клиническом исходе. На титульном листе указываются диагнозы направления, при поступ­лении и клинический (окончательный, выписной).

Паспортные данные дают сведения о больном, которые в известной мере способствуют диагностике заболевания и определении врачеб­ной тактики. Возраст больного, в совокупности с другими данны­ми, диагностически весьма информативен. Для людей молодого возраста характерны такие инфекционные заболевания каккорь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, менингококковая инфекция, вирусный гепатит А и др. Пре­клонный возраст, как и сведения о характере службы или специ­альности, дают основание предположить снижение реактивности, наличие сопутствующих заболеваний и возможности возникнове­ния осложнений.

В пожилом возрасте очень важно различать инфекции, ослож­няющие, так называемые возрастные заболевания (например, ин­фекции мочевого тракта при гипертрофии предстательной железы), от заболеваний, возникающих в связи с возрастным снижением иммунитета (например, активация туберкулеза, вызванная подавлением клеточного иммунитета).

Особенностью современного этапа инфектологии является "повзрос-ление" детских инфекций. Это особенно актуально по отношению к кори и краснухе, дифтерии и другим заболеваниям.

Указание национальности и места постоянного проживания способ­ствует обнаружению связи с природными очаговыми инфекциями или обычаями и ритуалами, которые могут повлиять на возникновение и течение болезни. Эти данные особенно важны с учетом современ­ной диагностики достаточно широкой группы таких завозных инфекций как малярия, амебиаз, тропические геморрагические ин­фекции (Ласса, Эбола, Марбург), тропические гельминтозы, риккетсиозы.

Сведения о профессии определяют, в некоторой степени, эпидемио­логическую ситуацию в организованном коллективе и профессиональные вредности. Профессиональный риск заражения возникает у пастухов, доярок, скотников, работников птицефабрик и мясокомбинатов, ветеринаров, скорняков. Эти профессии должны учитываться в диагностике бруцел­леза, сибирской язвы, ящура, эризипелоида, балантидиаза, орнитоза, сальмонеллеза и других зоонозных или антропозоонозных инфекций.

Даты поступления и начала заболевания косвенно указывают на период болезни, что очень важно для обоснования предварительного диагноза, определения объема индивидуализированного лечения и ус­тановления эпидемической опасности для окружающих, сроков сво­евременной госпитализации инфекционного больного.

Диагноз направления может отражать мероприятия на предшество­вавших этапах медицинской эвакуации, первые противоэпидемические действия в общественных местах скопления людей или в местах их длительного компактного пребывания (детские образовательные учреждения, общежития, гостинницы, воинские части, корабли и т.д.).

Главные исполнители титульного листа ИБ: дежурный врач и де­журная медицинская сестра приемного отделения.