Общая схема диагностического поиска

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

кафедра факультетской терапии

Схема оформления истории болезни

 

Учебно-методическое пособие для студентов

V курса по специальности «Педиатрия»

Уфа – 2013

 

Авторы:

Г.Х. Мирсаева, P.M. Фазлыева, Г.К. Макеева, Г.В.Филиппова, Л.А.Ибрагимова, Г.А.Мавзютова, Г.А.Мухетдинова, Г.Ф.Амирова, Л.Ф. Максютова

Рецензенты:

зав. кафедрой поликлинической терапии, д.м.н., проф. А.Я.Крюкова

зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н., проф.

Ш.З. Загидуллин

 

Схема оформления истории болезни. Учебно-методическое пособие для студентов V курса по специальностям «Педиатрия» – Уфа, 2013.

 

В учебном пособии представлен порядок написания истории болезни курируемого больного для студентов, обучающихся по специальностям «Педиатрия».

 

Уфа - 2013

 

ВВЕДЕНИЕ

С целью формирования у студентов клинического мышления в рекомендуемой схеме оформления истории бо­лезни больного представлен общий принцип диагностиче­ского поиска. Диагностику заболеваний внутренних орга­нов осуществляют в три этапа.

 

I ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА – СБОР ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗА ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Полученные при этом сведения необходимо творче­ски осмыслить и сделать следующие выводы:

1. Выявленные жалобы и особенности течения болезни чет­ко соответствуют определенной нозологической едини­це, т.е. диагностическая концепция является вполне опре­деленной и на следующих этапах ее надо лишь подтвер­дить, а также детализировать отдельные проявления бо­лезни.

2. Описанные больным симптомы встречаются при различ­ных заболеваниях, в связи с чем после I этапа диагности­ческого поиска можно лишь наметить круг сходных бо­лезней, а диагноз может быть поставлен только после II или даже III этапа.

3. Данные анамнеза не характерны ни для какого-либо определенного заболевания. Это, как правило, так назы­ваемые общие симптомы: слабость, утомляемость, сни­жение аппетита, похудание и т.д. При такой ситуации сделать определенный диагностический вывод после I этапа не представляется возможным.

 

II ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ (ФИЗИЧЕСКОЕ)ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО: ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Объем информации, получаемый на II этапе, колеб­лется в широких пределах: от почти патогномичных приз­наков (например, аускультативные данные при митральном стенозе) до отсутствия патологических симптомов.

 

Выводы могут быть следующими:

1. Диагноз может быть уже сформулирован.

2. Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существен­но сужается.

3. Определенной диагностической концепции нет, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до III этапа диагностического поиска.

 

III ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА – ВЫПОЛНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

После оценки их результатов могут быть сделаны следующие выводы:

1. Диагноз, поставленный на предыдущих этапах диаг­ностического поиска, полностью подтверждается.

2. Неопределенная диагностическая концепция двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз.

3. Диагноз остается неясным, в связи с чем требуется диаг­ностическое хирургическое вмешательство или длитель­ное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением ряда лабораторно-инструментальных ис­следований.

Значение каждого этапа диагностического поиска при том или ином заболевании и у каждого конкретного боль­ного различно. Развернутый клинический диагноз может быть сформулирован лишь с учетом трех этапов. Ре­комендуемый алгоритм диагностического поиска представ­лен в виде схемы.

ОБЩАЯ СХЕМА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА

 

Построение вполне определенной диагностической концепции

Отсутствие определенной диагностической концепции

Отсутствие какой-либо диагностической концепции

Проведение целенаправленных инструментально-лабораторных исследований в соответствии с выявленными физикальными изменениями, уточнение диагноза

 

 

Окончательное оформление развернутого клинического диагноза

 

 

ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ