Дополнительные методы исследования

Почти все методы исследования при подозрении на опухоль головного мозга возможны в условиях поликлиники. Наличие веских подозрений позволяет направить больного сразу на компьютерную томографию головного мозга. Однако это не всегда возможно (подобная аппаратура пока только в областном центре) и поэтому врачи районных больниц должны хорошо интерпретировать результаты традиционных методов обследования.

После осмотра больного невропатологом и консультации окулиста, который смотрит не только глазное дно, но и остроту, и поля зрения. Ему целесообразно сделать общие анализы крови и мочи, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование внутренних органов, осмотреть молочные железы, пригласить гинеколога. Все это поможет отвергнуть или выявить первичный очаг поражения с метастазами в головной мозг.

Из наиболее доступных традиционных методов является обзорная краниография. На снимках, сделанных в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях при опухоли полушария мозга можно выявить, порою, отклонение от средней линии обызвествленного шишковидного тела. Еще реже бывает, видна обызвествленная опухоль (олигодендроглиома). Менингиома - поверхностной локализации нередко врастает в кость, что хорошо видно на обзорных краниограммах. Об изменениях турецкого седла при опухолях в нём было описано выше.

У детей и юношей внутричерепная гипертензия ведет к истончению костей черепа, отчего становятся выраженными пальцевые вдавления, а швы расходятся.

Эхолокация мозга выявляет асимметрию больших полушарий. Отражение ультразвукового сигнала от Ш желудочка, который узкой щелью в норме лежит строго по средней линии мозга и черепа, позволяет сравнить ширину обоих полушарий. Разница этих величин на 3 и более миллиметров подозрительна на объемный процесс (опухоль) в большом полушарии. Эхо-локация мозжечка и ствола мозга технически невозможны. Этот метод очень помогает врачу поликлиники, врачу скорой помощи или медицины катастроф как метод экстренной и ориентировочной диагностики. В клинике он недостаточен, так как томография мозга, о которой речь будет ниже, дает значительно более точные сведения.

Исследования офтальмолога тоже относятся к дополнительным методам, но по традиции рассматриваются в плеяде общемозговых симптомов.

Компьютерная томография (КТ) - послойное исследование срезов головного мозга в рентгеновских лучах. В подавляющем большинстве случаев, но не в 100%, она выявляет опухоль, перифокальный или общий отёк мозга. К недостаткам метода можно отнести недостаточная детализация структур, что порою недостаточно для выработки оптимального операционного плана. Этого нет у ядерно-магнитной томографии (ЯМР). ЯМР – исследование в магнитных в магнитных полях и совершенно не вредно для пациента. Контрастное вещество, введенное больному в вену во время той и другой томографии мозга, быстро адсорбируется в опухоли и делает её более заметной. Кроме выявления самой опухоли, перифокального отёка обе томографии позволяют увидеть и смещение структур мозга, а ядерно-магнитная томография позволяет точно вычислить объём опухоли в кубических сантиметрах.

Ангиография мозга (АГ) - введение контрастного вещества в сосуды головного мозга, в сонные или позвоночные артерии. На сериях ангиограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях можно выявить отклонение нормального хода сосудов, приводящие и отводящие сосуды опухоли и её собственную сосудистую сеть. Ангиография, разумеется, целесообразна лишь при богато васкуляризированных опухолях (менингиомах, например). Она очень помогает успешному проведению операции. Метод допустим только в условиях стационара. В настоящее время этот метод при опухолях мозга почти не применяется, так как МРТ в сосудистом режиме великолепно заменяет ангиографию.

Остальные методы, такие как вентрикулография – введение контрастного вещества в желудочки мозга, люмбальная пункция оставлены из-за их меньшей, чем томография, информативности и небезопасности.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Практически все больные с опухолью головного мозга должны быть оперированы. На сегодняшний день это наиболее эффективный метод лечения. Самой распространенной операцией является трепанация черепа и удаление опухоли. Делается костно-пластическая трепанация черепа и рассекается твёрдая мозговая оболочка. Дальнейшие действия нейрохирурга зависят от локализации и характера роста опухоли. Общие требования к операции: наименее травматичные манипуляции на мозге – щадить нужно мозг, а не опухоль, предотвращение кровопотери и тщательный гемостаз. Вся излившаяся во время манипуляций кровь должна быть удалена, а рана отмыта физиологическим раствором. По окончании операции, как правило, твёрдая мозговая оболочка ушивается наглухо, костный лоскут укладывается на место и укрепляется швами надкостницы. Во фрезевые отверстия возвращаются костные опилки, собранные в начале операции, и зашивается апоневроз. Кожные швы в этом случае не обязательны. При опухоли, расположенной на основании черепа трепанационное отверстие приходится расширять до его основания с помощью резекционных щипцов.

Резекционная трепанация черепа (удаление костного лоскута с целью уменьшения внутричерепного давления), как паллиативное вмешательство в лечении глубоко расположенных внутримозговых опухолей в настоящее время утратила свою актуальность. Во-первых, возросла техника и возможности нейрохирургии, практически не осталось "неоперабельных" и недоступных опухолей, во-вторых, появились другие более эффективные паллиативные операции. В-третьих, прежде оставленный при костно-пластической операции костный лоскут делал невозможной рентгенотерапию по поводу злокачественной опухоли мозга. Теперь же лучевая терапия проводится гамма-лучами, которые без труда проникают через костный лоскут.

Резекционная трепанация черепа выполняется при операциях в задней черепной ямке (мозжечок, невринома VIII нерва и другие). Сохранённая при операции надкостница способствует хорошей регенерации затылочной кости, в результате чего костный дефект вскоре зарастает.

Не в каждом нейрохирургическом отделении могут удалить опухоль III желудочка, опухоль зрительного бугра, приведшей к окклюзии ликворной системы и гидроцефалии, опухоль шишковидного тела или другой в этой же области. Возникшая в таких случаях внутренняя гидроцефалия и внутричерепная гипертензия делают положение критическим. Но подобные операции реальны в нейрохирургических институтах страны, однако тяжелое состояние больного требует неотложных мер уже сегодня. Для облегчения его состояния и выигрыша времени больному надлежит сделать паллиативную операцию. Суть ее заключается в отведении ликвора из желудочковой системы мозга в брюшную полость, где она будет всасываться. Редко ликвор отводят в русло крови. В проекции треугольника бокового желудочка мозга накладывается фрезевое отверстие. Специальной дренажной трубочкой пунктируется боковой желудочек, из которого начинает поступать ликвор. Свободный конец дренажа соединяется с клапанной камерой, позволяющей вытекать ликвору лишь под определенным, заранее заданным давлением и только в одном (из мозга) направлении. Вторая длинная дренажная трубка от клапанной камеры проводится под кожей головы, шеи груди и живота в область подреберья. Здесь делается минилапаротомия и в брюшную полость погружается свободный конец трубки. Раны зашиваются. Теперь весь избыток ликвора, превышающий заданное давление, будет через клапан поступать в брюшную полость и там всасываться брюшиной. Результатом операции явится улучшение состояния больного, так как исчезнут все симптомы внутричерепной гипертензии. После этого больного в плановом порядке можно переправить в Институт нейрохирургии. Другие паллиативные операции на головном мозге проводятся редко.

После удаления злокачественной опухоли больному обязательно нужно провести курс лучевой терапии. С помощью гамма-пушки через несколько полей облучается ложе опухоли, в стенках которого остались невидимые глазом её клетки. Лучевая терапия в значительной степени улучшает результаты операции, продляя жизнь больного. В последнее время появились химиопрепараты, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер и угнетающие опухолевые клетки (ломустин, нидран, тамодал – наиболее эффективные из них).. Таким образом, лечение злокачественной опухоли головного мозга является комбинированным: операция, лучевая и химиотерапия. Оно наиболее эффективно.

Совсем недавно создан аппарат лучевой терапии «Гамма-нож», позволяющий с большой точностью облучать небольшие (не более 3.5 см в диаметре) опухоли, в том числе и метастатические, мальформации. Облучение происходит в считанные минуты. Достаточно одного сеанса, чтобы вызвать гибель облучаемых клеток.

Противопоказанием к удалению опухоли мозга можно считать следующие ситуации: нецелесообразна операция по поводу метастаза в головной мозг при неудалённом первичном очаге, сомнительна польза от операции по поводу злокачественной распространенной опухоли в глубине полушария, особенно доминантного, неудалимы опухоли мозолистого тела, диффузные опухоли ствола мозга и некоторые другие.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ "ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА"

1. Классификация опухолей головного мозга.

2. Перечислите и охарактеризуйте общемозговые симптомы при опухолях головного мозга.

3. Патогенез головных болей и изменений на глазном дне при опухолях головного мозга.

4. Перечислите возможные изменения на краниограммах при опухолях головного мозга.

5. Результаты офтальмологического обследования при опухолях головного мозга.

6. Перечислите и охарактеризуйте поликлинические и стационарные методы обследования больного при подозрении на опухоль головного мозга.

7. Охарактеризуйте и приведите примеры симптомов выпадения, раздражения и симптомы по соседству у больного с опухолью головного мозга.

8. Охарактеризуйте клиническую картину опухоли одной из долей полушарий большого мозга.

9. Клиническая картина различных по гистологии опухолей гипофиза. Необходимые методы обследования и их результаты.

10. Невринома слухового нерва: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования.

11. Опухоль мозжечка: клиническая картина и результаты дополнительных методов обследования.

12. Причины и признаки височно-тенториального вклинивания. Необходимые срочные мероприятия в случаях онкологической причины.

13. Причины и признаки вклинивания миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Необходимые срочные мероприятия.

14. Виды операций при опухолях головного мозга.

Лекция 3

ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Отёк головного мозга встречается при многих заболеваниях и требует срочных мероприятий. Уметь его диагностировать и лечить должен каждый врач.

Под отёком головного мозга понимают избыточное скопление жидкости во внеклеточном пространстве, а под его набуханием – в клетках. Эти процессы идут параллельно, но порою доминирует один из них. Однако клинических различий между ними нет. Поэтому целесообразно говорить об отёке-набухании головного мозга.

Увеличившийся в объёме мозг начинает смещаться, заполняя все резервные пространства полости черепа, внедряясь в его естественные щели. Внедрение гиппокамповой извилины в щель между ножкой мозга и краем тенториального отверстия ведёт к сдавлению верхнего отдела ствола мозга – височно-тенториальному вкливанию (см. лекцию: Опухоли головного мозга). Параллельно происходит дислокация отёчных миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и при этом сдавливается продолговатый мозг (см. там же). То и другое вклинивание очень опасны, так как нарушаются витальные функции. Всё это диктует необходимость экстренных мероприятий по борьбе с отёком-набуханием мозга. И чем раньше начать это лечение, тем успешнее будет оно. Выраженный, а тем более далеко зашедший отёк-набухание мозга практически не поддаются лечению.

Возникновение отёка мозга можно объяснить нарушением функции капилляров и нейронов. В капиллярах, как известно, существуют два вида давления: онкотическое, обусловленное количеством белка крови и гидродинамическое, слагаемое из пульсового давления крови и сосудистого тонуса. В артериальной половине капилляра гидродинамическое давление выше онкотического, отчего жидкая часть крови устремляется в межклеточное пространство – фильтрация. В венозной же половине капилляра гидродинамическое давление падает, а онкотическое остается практически неизменным. Поэтому жидкость возвращается из межклеточного пространства в русло крови – резорбция (реабсорбция). В норме оба процесса четко уравновешены и обеспечивают обмен газов и продуктов метаболизма между кровью и тканями. Смещение зоны равновесия давлений в венозную половину капилляра ведёт к превышению фильтрации над резорбцией. Это можно наблюдать в следующих случаях:

· длительная постоянная и неуправляемая артериальная гипертония,

· сдавление вен в зонах вокруг опухолей, гематом и абсцессов,

· тромбоз синусов или вен мозга,

· при экстрацеребральных причинах нарушения венозного оттока из полости черепа: сердечная недостаточность, пневмосклероз и эмфизема лёгких,

· при гипопротеинемии: обширные ожоги, почечная недостаточность, голод,

· жировая и воздушная эмболия сосудов мозга,

· при пре- и постнатальной асфиксии,

· утопление и высотная болезнь,

· эпилептический статус.

Описанный механизм развития отёка головного мозга связан с нарушением гематоэнцефалического барьера и поэтому он называется сосудистым, вазогенным типом.

Другим существенным фактором развития отёка головного мозга, вернее его набухания, как уже писалось выше, может стать нарушение мембран клеток глии мозга. Какие процессы способствуют этому?

· воспаление в центральной нервной системе: энцефалит, менингит и абсцесс мозга,

· инфекционные заболевания: пневмония, дифтерия, дизентерия, сепсис, молниеносные

формы гриппа,

· энцефалопатия у детей первых 2-х лет жизни,

· аллергические реакции: анафилактический шок, отёк Квинке, поствакционные энцефалопатии, сывороточная болезнь;

· нарушение обмена веществ: алкогольная энцефалопатия, недостаточность паращитовидных желёз, надпочечниковая недостаточность;

· резус-несовместимость;

· синдром длительного сдавливания;

· интоксикация: а) эндогенные причины: уремия, эклампсия, почечная, диабетическая, печеночная комы; б) экзогенные причины: отравление морфином, кодеином, пахикарпином, снотворными, фосфором, мышьяком, свинцом, сероводородом, этилированным бензином, угарным газом;

· лучевые поражения: ионизирующие излучения.

Во всех вышеперечисленных случаях причиной избыточного скопления воды в клетках глии служит повреждение их мембран. Поэтому через них легко уходят ионы калия, а на их место и с избытком внедряются ионы натрия. Вслед им – вода в избытке. Клетка увеличивается в размерах – набухание. Описанный тип отёка называется цитотоксическим.

Третьим механизмом отёка головного мозга могут служить вазоактивные вещества, высвобождающиеся в большом количестве в зонах поражения мозга. Такая ситуация возникает в очаге разрушения мозга при травме, энцефалите, ишемическом поражении его – инфаркте. Токсические продукты распада мозговой ткани и их метаболиты (гистамин, кинины, простогландины и т.п.) парализуют стенки мелких сосудов – артериол, капиллярные ложа, венулы. Повышенная проницаемость парализованных капилляров приводит к выходу практически всей плазмы в интерстицию – а это и есть перифокальный, местный отёк мозга. В просвете же сосудов, как и вазогенном отёке, резко снижается подвижность эритроцитов, отчего возникают стазы и тромбозы. Это, в свою очередь, еще более ухудшает кровообращение – так замыкается один из порочных кругов развития отёка мозга.

Известно, что запаса энергии в мозге нет. Он её получает в результате гликолиза. На 90% последний осуществляется аэробным путём – полное расщепление глюкозы до воды и углекислого газа. Этот тип гликолиза в 18 раз эффективнее анаэробного (10%). Конечными продуктами которого, являются пировиноградная и молочная кислоты. По их уровню в ликворе и крови можно судить о состоянии гликолиза в головном мозге. Далее, 10% всей вырабатываемой в мозгу энергии он тратит на нормальную работу клеточных мембран. Вопреки силам естественного осмоса мембраны должны удерживать ионы К в клетке, а Na в межклеточном пространстве. При гипоксии мозга, естественно, начинает расти процент анаэробного гликолиза. Наступает дефицит энергии – «энергетический кризис». Начинается сбой в работе клеточных мембран, калий-натриевого насоса, что незамедлительно приводит к выходу К из клетки и задержке Na в межклеточном пространстве. В ликворе, а затем и в крови накапливается избыточное количество пировиноградной и молочной кислоты. Так гипоксия ведёт к отёку-набуханию мозга. Кроме того, избыточный Na в межклеточном пространстве при любом происхождении отёка мозга вызывает скопление в нём жидкости, что ведёт к удлинению пути диффузии газов – нарастает гипоксия мозга. Замыкается ещё один порочный круг.

Клиническая картина отёка-набухания головного мозга довольно отчётливо вырисовывается у больных, у которых причиной возникшего осложнения не служила патология самого головного мозга. Но она трудно вычленяется из комплекса симптомов поражения головного мозга, осложнившегося его отёком-набуханием (травма, опухоли, энцефалит и т.д.). И, тем не менее, при отёке головного мозга существуют общие и локальные симптомы. Прежде всего, обязательна головная боль. Убольных с патологией головного мозга, приведшей к его отёку, она усиливается. Когда же отёк явился осложнением какого-то другого заболевания она возникает. Сильная головная боль, как всегда, сопровождается тошнотой и рвотой. Среди прочих общемозговых симптомов нужно отметить постепенное угасание сознания. Это признак нарастающей дислокации мозга и, прежде всего, височно-тенториальной (см. лекцию «Опухоли головного мозга»). Стремительно развивающийся отёк-набухание мозга может проявиться периодическим психомоторным возбуждением. У детей до трёхлетнего возраста в случаях тяжелых инфекций (пневмония, например) отёк мозга нередко сопровождается приступами тонических судорог, порою носящих характер эпилептического статуса.

Очаговые симптомы отёка-набухания головного мозга сводятся к:

1. двухстороннему парезу отводящих нервов (VI),

2. снижению корнеальных рефлексов (V),

3. угасанию брюшных (кремастерных) и коленных рефлексов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

До появления компьютерной томографии не было способов достоверно подтверждающих отёк мозга. На срезах компьютерных томограмм вокруг очагов поражения (опухоль, абсцесс, кровоизлияние) отчётливо выявляются зоны пониженной плотности. Такой отёк называется перифокальным, а в случаи опухоли его можно назвать перитуморозным. Хорошо виден и общий отёк мозга в виде пальцевидных зон пониженной плотности на срезах через большие полушария с обеих сторон. Отлично виден отёк мозга и на ЯМР-томограммах в виде ореола повышенного сигнала вокруг очага поражения мозга. Стоит упомянуть о чрезвычайной опасности и поэтому недопустимости люмбальной пункции при отёке мозга, равно как и при внутричерепной гипертензии любой другой этиологии.

ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКА-НАБУХАНИЯ МОЗГА

Эта проблема не решена до сих пор, несмотря на наши знания многих аспектов патогенеза отёка-набухания и применение всё новых и новых эффективных препаратов в борьбе с ним. Выше уже упоминалось о очень скромных успехах лечения далеко зашедшего общего отёка-набухания головного мозга. Мы успешно лечим начальные его формы, несомненны наши успехи в лечении перифокального, (перитуморозного) отёка. Это диктует необходимость предвидеть возможность грозного осложнения и начинать энергично лечить его на ранних этапах.

Лечение, безусловно, должно быть патогенетическим. Несмотря на, казалось бы морфологическую идентичность отёка-набухания любого происхождения, они разные. Разные хотя бы потому, что нет универсального средства их лечения. По-разному они откликаются на медикаментозную терапию. Тем не менее, есть эффективные мероприятия и медикаменты общие, для любого из них (пункты 1-5) и индивидуальные (пункты 6-7).

1. С целью улучшения оттока крови из головы нужно с помощью подголовника кровати приподнять голову и грудь больного.

2. Необходимо обеспечить свободное и полноценное дыхание.

3. Выход плазмы из сосудистого русла (фильтрация) приводит к сгущению крови и затруднению её циркуляции, стазу и тромбозам. Необходимо улучшить реологические свойства крови. С этой целью принято вводить реополигюкин, трентал и некоторые другие препараты, которые, повышая одноимённую зарядность эритроцитов и стенок капилляров, что улучшает циркуляцию крови.

4. Учитывая, что в зоне отёка-набухания сосуды парализованы, кровоток в них значительно замедлен, можно прибегнуть к сужению сосудов (вазоконстрикции) в остальных относительно благополучных зонах мозга. Такое перераспределение кровотока усилит его в зоне бедствия, улучшит регионарный газообмен. Достигнуть желаемого можно двумя путями. Либо введением сосудосуживающих средств, либо периодической краткосрочной гипервентиляцией. Последний приём часто используется в момент операций на мозге.

5. При лечении отёка мозга любой этиологии требуется укрепление гематоэнцефалического барьера с целью уменьшения фильтрации плазмы крови в межклеточное пространство. С этой целью применяют токоферол-ацетат в инъекциях в больших дозах и ноотропил или пирацетам, луцетам, витамин Е, антиоксиданты.

6. Отёк головного мозга, в результате черепно-мозговой травмы лучше всего поддаётся осмодиуретикам (маннитол). Сначала внутривенно вводят большую дозу препарата – 1-1,5 грамма на килограмм веса больного, а далее каждые 4-6 часов по 0,5 грамма на килограмм веса. В ответ на это возникает обильный диурез до 2-3 литров. Необходимо измерить объём выделенной мочи для того, чтобы вернуть адекватное количество жидкости в русло крови. Чем же можно восполнить объём циркулирующей жидкости? Прежде всего, это - реополиглюкин. С одной стороны он восполнит объём циркулирующей жидкости, с другой – улучшает реологию крови. Так же весьма уместна инфузия плазмы крови или альбумина, которые увеличат объём реабсорбции жидкости из интерстиции. При кровопотере показана гемотрансфузия. Объём циркулирующей жидкости может восполнить и раствором Лабори – иначе поляризующей смесью, состоящей из 10% глюкозы, хлористого калия и простого инсулина. С одной стороны указанная смесь восполняет объём циркулирующей жидкости, с другой – даёт «сырьё» для восполнения энергетических ресурсов мозга. Но если у больного гипергликемия, введение поляризующей смеси не показано. Нужно учитывать и количество выпиваемой или вводимой по зонду жидкости.

7. Отёк мозга при объёмных процессах в полости черепа (опухоль, абсцесс, гематома), который вначале носит локальный перетуморозный характер, хорошо снимается глюкокортикоидами: дексазон, преднизолон и другие.

Стоит подчеркнуть практическую неэффективность в лечении отёка-набухания головного мозга лазикса (фуросемида), гипертонических растворов глюкозы и сернокислой магнезии. Памятуя о задержке натрия в интерстиции и клетках мозга при описываемой патологии физиологический и гипертонический растворы поваренной соли этим больным противопоказаны. В сомнительных случаях их введению должно предшествовать исследование электролитов крови. При нормальном содержании натрия в крови можно, а при пониженном даже нужно вводить физиологический раствор поваренной соли в русло крови.

Таковы основные пути борьбы с грозным осложнением многих заболеваний – отёком-набуханием головного мозга.