Тема: Хирургические заболевания пищевода.

АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА.

Длина пищевода у женщин 23-24 см, у мужчин 25-30 см. Различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Существует 4 физиологических сужения пищевода: на уровне С 6, на уровне Т3 (второе, аортальное), на уровне Т5 (бронхиальное), на уровне Т10 (ножки диафрагмы). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования.

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи из полости глотки в желудок.

ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА – мешкообразное выпячивание стенки пищевода. Чаще всего обнаруживаются в возрасте старше 50 лет. Дивертикулы могут быть одиночными (в 90% случаев) или множественными. Могут быть врожденными или развиваться на фоне хронического воспаления пищевода – эзофагита.

Клиника. Для дивертикулов характеры нарушения проглатывания пищи (дисфагия), срыгивание непереваренной пищей, першение или ощущение инородного тела в горле, ночной сухой кашель, тошнота, боли за грудиной. При дивертикулах нижней части пищевода к этим симптомам могут добавляться рефлекторная одышка, сердцебиение, бронхоспазм, обусловленные раздражением блуждающего нерва. Воспаление дивертикулов (дивертикулит) может стать причиной их нагноения и перфорации.

 

ЛЕЧЕНИЕ: Дивертикулы, которые не беспокоят пациента, лечения не требуют. Однако необходимо придерживаться диеты, не раздражающей слизистую оболочку пищевода, а также соблюдать меры для улучшения опорожнения дивертикула (питье после еды, нахождение индивидуальной позы, способствующей прохождению пищи по пищеводу и др.). При наличии больших дивертикулов или риска осложнений выполняют хирургическое вмешательство для иссечения дивертикула.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (КАРДИОСПАЗМ) - отсутствие расслабления кардиального сфинктера во время акта глотания, что вызывает задержку пиши в пищеводе. Предполагают, что его причиной является нарушение функции блуждающего нерва. Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще от 20 до 40 лет.

Клиника. Начинается затруднением глотания. У большинства пациентов лучше проходит тёплая жидкая пища, у некоторых — твёрдая. Пациенты пытаются помочь прохождению пищи (едят стоя, ходят во время еды, сдавливают грудную клетку руками и тому подобное). Часто наблюдаются постоянные или приступообразные боли в области мечевидного отростка грудины (т.к. задержка проглоченной пищи ведёт к расширению пищевода). При срыгивании застоявшиеся пищевые массы могут затекать в дыхательные пути и вызывать аспирационную пневмонию. Пациенты худеют. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное: щадящая диета, антиспастические препараты, местные анестетики, седативные. Оперативное: расширение кардии дилататором.

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА. Их причинами являются различные агрессивные вещества – кислоты, щелочи и др. Тяжесть ожога зависит от концентрации принятого вещества, его количества, химической природы и времени воздействия. Кислота вызывает коагуляционный некроз (образуется струп, который препятствует глубокому проникновению агрессивного агента). Щелочь вызывает более глубокий колликвационный (влажный) некроз.

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Выделяют 3 степени тяжести повреждения: 1 степень – поврежден только эпителий пищевода, 2 степень – повреждена вся слизистая оболочка, 3 степень – повреждение слизистой, подслизистого и мышечного слоя, распространение некроза на околопищеводную клетчатку.

Клиника. Выделяют 4 клинические стадии ожога пищевода:

1 – острый эзофагит. Длится 5-10 сут. После приема кислоты или щелочи пациент испытывает боли во рту, глотке, эпигастрии, за грудиной, отмечается слюнотечение, многократная рвота, нарушение глотания (из-за спазма пищевода и отека слизистой в области ожога). Могут отмечаться проявления шока: возбуждение, затем заторможенность, тахикардия, снижение АД, олигурия. Через несколько часов присоединяются симптомы ожоговой токсемии: повышается температура, нарастает тахикардия, жажда, могут отмечаться расстройства психики. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может быть осиплость голоса, затрудненное дыхание. При резорбтивном действии химического вещества может развиться почечная или печеночная недостаточность.

2 – стадия хронического эзофагита («мнимого благополучия»). Начинается с 7-10 сут, длительность до 30 сут. Некротизированые ткани пищевода отторгаются, поэтому облегчается проглатывание жидкой пищи. При глубоких некрозах после отторжения некротизированных тканей возможны осложнения: кровотечения, перфорация пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры (проявления – см. повреждения пищевода)

3 – стадия образования рубцовых стриктур (стенозов). Длительность 2-3 месяца. Ведущий симптом – дисфагия, упорная рвота после еды непереваренной пищей, пациенты худеют.

Стенозы чаще всего образовываются в местах физиологических сужений пищевода, в области аортального сужения, устья пищевода и в наддиафрагмальном отделе.

Следует помнить, что поверхностные участки некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца.

4 – стадия поздних осложнений. На фоне дисфагии развивается истощение, в дальнейшем в рубцах возможно развитие рака.

НП.

Обезболить по назначению врача.

Прополоскать рот и промыть желудок водой в количестве не менее 10 литров

Пунктировать вену и вводить физраствор по назначению врача.

Транспортировать в стационар под контролем витальных функций.

Примечание. Активированный уголь – противопоказан при отравлении кислотами и щелочами. Чётко собрать токсикологический анамнез, проанализировать токсикологическую ситуацию, при возможности собрать и сохранить остатки ядовитого вещества (или первые промывные воды).

Лечение. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интен­сивную терапию, назначают преднизолон (препятствует формированию рубцов), антибиотики широкого спектра действия для профилактики инфекции. При ОПН показано проведение гемодиализа. При ожоге гортани гортани в случае появления признаков асфиксии на­кладывают трахеостому.

В первые 3-4 дня – парентеральное питание.С 3-го дня пациентов кормят охлажденной жидкой пищей (ранний прием пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование). Для профилактики стеноза - с 9-11 сут. проводят раннее бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Позднее бужирование (с 7-8 недели после ожога пищевода) – основной метод лечения рубцовых сужений пищевода.

Показаниями к хирургическому лечению пищевода являются: перфорация пищевода, полная облитерация просвета пищевода, не­возможность проведения бужа через стриктуру.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА.

ПРИЧИНЫ: лечебно-диагностические манипуляции: эзофагоскопия, гастроскопия, бужирование.

КЛИНИКА. Местные симптомы: резкая внезапная боль по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании, дисфагия, осиплость голоса, Общие симптомы: - бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, затем - гипертермия (38-39).

РАК ПИЩЕВОДА - самое частое заболевание этого органа, составляет 80–90% всех заболеваний пищевода. Среди злокачественных опухолей пищеварительного тракта занимает 3-е место после рака желудка и прямой кишки.

Клиника. Бессимптомное течение рака может длиться до 2 лет. К основным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно. Вначале появляется едва заметный задержка при прохождении по пищеводу твердой пищи. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища. а затем и жидкость. Часто во время приема пищи возникают боли за грудиной с иррадиацией в спину, шею левую половину грудной клетки. Когда опухоль прорастает в соседние органы, боль становится постоянной. Развивается кахексия.

 

Уход за пациентами после операции на пищеводе: После выхода из наркоза пациенту придают полусидячее положение;

- слюну пациент должен сплевывать (необходимо обеспечить его специальной емкостью), - пациенту нельзя пить до 4 суток после операции; - принимать жидкость через рот пациент начинает на 4-5 день после операции, небольшими глотками

- через неделю после операции разрешают жидкую пищу (бульон, кисель, сметану) 5-6 раз в день по 40-50 мл пищи за один прием.

- постепенно диету расширяют и через две недели пациента переводят на диету №1.

- при поступлении пациента из операционной с назогастральным зондом его кормят через зонд; - если наложена гастростома, кормят через гастростому.