SCHOLARSHIP APPLICATION FORM
FORMULAIRE DESTINÉ AUX DEMANDES DE BOURSE DÉTUDES
FRAGEBOGEN FÜR STUDIENBEWERBER
Please type or complete in block letters and submit in duplicate.
Agrave; remplir en deux exemplaires sur lordinateur ou en lettres capitales.
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus (Schreibmaschine oder Blockbuchstaben) und legen Sie es in doppelter Ausfertigung vor.
| Academic year Année académique 201 201 Akademisches Jahr | Photo Passbild |
| Length of study/research stay Durée du séjour détudes ou de recherche Geplante Dauer des Studien-/Forschungsaufenthalts | |
| Period from to Période de au Zeitraum von bis |
| Family name Nom Familienname | First name(s) Prénom Vorname(n) | |||||
| Gender Sexe Geschlecht | Date and place of birth Date et lieu de naissance Geburtsdatum und ort | |||||
| Citizenship Nationalité Staatsangehörigkeit | Marital status Situation de famille Familienstand | |||||
| Passport / ID card No., as applicable Numéro du passeport ou dune autre pièce didentification Nummer des Reisepasses oder eines anderen Identitätsnachweises | ||||||
| Telephone/Fax Téléphone/Fax Telefon/Fax | ||||||
| Mailing address Adresse à laquelle on devrait envoyer la correspondance Adresse, unter der Sie erreicht werden können | |||
| Number, street Rue, numéro Strasse, Nummer | City, zip code Ville, code postal PLZ, Ort | Country Pays Land |
| Name and address of person to be notified in case of emergency Nom et adresse de la personne à contacter en cas durgence Name und Anschrift einer Person, die bei dringenden Anlässen benachrichtigt werden soll |
| Present occupation Occupation actuelle Gegenwärtige Tätigkeit | |||||
| Name and address of educational institution attended or employer Nom et adresse de luniversité ou de lemployeur Name und Anschrift Ihrer Bildungseinrichtung oder Ihres Arbeitgebers | |||||
| Education / Formation / Bildungsgang | |||||
| School/university École/université Schule/Hochschule/Universität | from (year) to (year) de à von (Jahr) bis (Jahr) | Field of study Spécialisation Fachrichtung | Degree/diploma/ other certificate Diplôme/autre certificat Titel/Diplom/ Abschlusszeugnis/ andere Zertifikate | ||
| Secondary Education Éducation secondaire Schulbildung | |||||
| Higher education (undergraduate level) Études supérieures (études universitaires en cours) Hochschulstudium (undergraduate level) | |||||
| Higher education (postgraduate level) Études supérieures (diplôme de fin détudes) Hochschulstudium (postgraduate level) | |||||
| Other Autre Andere | |||||
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| Language proficiency / Connaissance des langues / FREMDSpracheNkenntnisse | ||||
| Languages Langues Sprachen | Skills please indicate the appropriate level using a scale ranging from 1 (beginner) to 6 (near native speaker level). Compétences linguistiques Veuillez indiquer votre niveau linguistique en utilisant léchelle de 1 (débutant) à 6 (proche dun locuteur natif). Sprachfertigkeiten bitte markieren Sie das entspechende Niveau auf einer Skala von 1 (Anfänger) bis 6 (muttersprachliches Niveau). | |||
| Listening Compréhension Hören | Reading Lecture Lesen | Speaking Expression orale Sprechen | Writing Expression écrite Schreiben | |
| Czech tchèque Tschechisch | ||||
| English anglais Englisch | ||||
| French français Französisch | ||||
| German allemand Deutsch | ||||
| ............ | ||||
| ............ | ||||
| ............ |
| Previous study/research stays abroad. Please specify the year, place, field of study/research and length of stay. Études/stages de recherche précédentes à létranger. Veuillez indiquer lannée, le lieu, la spécialisation et la durée du séjour. Frühere Studien-/Forschungsaufenthalte im Ausland. Bitte geben Sie das Jahr, den Ort sowie die Fachrichtung und die Aufenthaltsdauer an. | |
| Please specify the field of study/research you wish to follow in the Czech Republic. Veuillez préciser le domaine détudes ou de recherche que vous souhaitez suivre en République tchèque. Für welche Fachrichtung/welches Forschungsgebiet möchten Sie sich in der Tschechischen Republik bewerben? .......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... | |
| Are you applying for 1) a study stay with instruction in Czech ¨, or English ¨, or 2) a research stay with instruction in Czech ¨, or English ¨, or French ¨, or German ¨? (Please indicate the appropriate option). Envisagez-vous faire 1) un stage détudes en langue tchèque ¨ ou 2) un stage de recherche en tchèque ¨, en anglais ¨, en français ¨ ou en allemand ¨? (Veuillez indiquer votre choix). Wollen Sie sich 1) für einen Studiengang in tschechischer Sprache einschreiben ¨ oder 2) für einen Forschungsaufenthalt in tschechischer ¨ oder englischer ¨ oder französischer ¨ oder deutscher Sprache ¨? (Bitte das Zutreffende ankreuzen). | |
| Preferred host institution of higher education Université daccueil préférée Gewünschte Hochschule/Universität | 1) |
| 2) | |
| Have you already obtained a provisional letter of acceptance from the institution you have selected? Avez-vous déjà obtenu une lettre dacceptation de létablissement respectif? Haben Sie schon eine vorläufige Zustimmung der Institution, an der Sie studieren/Ihre Forschungen durchführen wollen? Yes/Oui/Ja* ¨ No/Non/Nein ¨ * Please attach a copy. * Veuillez en joindre une copie. * Bitte Kopie beifügen. | |
| Do you wish to be accommodated at a student dormitory? Souhaitez-vous être logé dans un foyer détudiants? Möchten Sie in einem Studentenwohnheim untergebracht werden? Yes/Oui/Ja ¨ No/Non/Nein ¨ |
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| Detailed plan of study/research stay in the Czech Republic: Programme détaillé du séjour détudes ou de recherche en République tchèque: Ausführliche Darstellung des geplanten Studien-/Forschungsvorhabens in der Tschechischen Republik: |
Enclosures required *) (Please attach the following documents in duplicate.)
Les annexes exigées *) (Veuillez joindre les documents suivants en double exemplaire.)
Erforderliche Anlagen *) (Bitte legen Sie folgende Dokumente in zwei Kopien bei.)
A. study/research stay up to 30 days
pour un séjour de moins de 30 jours
bei einem Studien-/Forschungsaufenthalt bis zu 30 Tagen
curriculum vitae / Lebenslauf
list of publications / liste des publications / Liste der Publikationen
B. study/research stay exceeding 30 days
pour un séjour de plus de 30 jours
bei einem Studien-/Forschungsaufenthalt von mehr als 30 Tagen
curriculum vitae / Lebenslauf
list of publications / liste des publications / Liste der Publikationen
medical certificate (only for non-EU/EEA nationals) / certificat médical (à lexception des ressortissants des pays de UE/EEE) / Gesundheitszeugnis (nicht für EU/EWR Staatsangehörige)
two letters of recommendation from academic supervisors or employer / deux lettres de recommandation de la part des professeurs de luniversité ou de lemployeur / zwei Empfehlungsschreiben von Hochschullehrern oder vom Arbeitgeber
photocopy of diploma (if applicable) / photocopie du diplôme (si vous en êtes déjà titulaire) / Fotokopie des Diploms (falls vorhanden)
certified transcript(s) of records / relevé de notes certifié / Bestätigung der Ergebnisse von Zwischenprüfungen bzw. der erreichten akademischen Abschlüsse
*) All documents must be written in or translated into Czech, English, French or German.
*) Tous les documents doivent être rédigés ou traduits en tchèque, anglais, français ou allemand.
*) Alle Unterlagen sollten in tschechischer, englischer, französischer oder deutscher Sprache vorgelegt (bzw. in eine dieser Sprachen übersetzt) werden.
Fine arts and performing arts students/graduates are required to submit a sample of their artistic work, e.g. photographs, video/audio recording of a musical performance etc.
Les étudiants des beaux arts et de la musique sont demandés de présenter un exemple dune oeuvre darts, par ex. une foto, un enregistrement video/audio dune performance musicale etc.
Bewerber der Bereiche bildende Künste/Musik werden gebeten, Beispiele des eigenen künstlerischen Schaffens Fotos, Tonträgeraufnahmen, Kunstwerke etc. vorlegen.
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Nota bene:
Incomplete scholarship application dossiers and/or inadequately completed scholarship application forms will not be processed.
The Ministry of Education, Youth and Sport reserves the right to change the requested term of scholarship and/or place any applicant to a course and/or higher education institution different from those indicated in his/her scholarship application form, if the admission as required by the applicant is not possible.
Notez bien:
Les dossiers de candidature à la bourse détudes incomplets ou les formulaires indûment remplis ne seront pas pris en considération.
Si ladmission du candidat nest pas possible à la date prévue ou à luniversité demandée, le Ministère de lEducation, de la Jeunesse et des Sports se réserve le droit de changer la date de son séjour ou de linscrire à un autre cours ou à une autre université.
Anmerkung:
Unvollständige Bewerbungsunterlagen und/oder nicht komplett ausgefüllte Bewebungsformulare können nicht berücksichtigt werden.
Das Ministerium für Schulwesen, Jugend und Sport behält sich vor, gewünschten Termin zu verändern und/oder dem Bewerber einen anderen Kurs und/oder eine andere Hochschule zuzuweisen, als im Bewerbungsformular gewünscht ist.
I have been informed of the terms of the scholarship.
Jai été informé(e) sur les conditions de la bourse.
Die Bedingungen meines geplanten Studien-/Forschungsaufenthaltes sind mir bekannt.
I hereby certify that the information given in this application is true and complete to the best of my knowledge.
Je déclare sur lhonneur que les données contenues dans ma demande dinscription sont véridiques et complètes.
Ich bestätige nach bestem Wissen und Gewissen, dass die im Bewerbungsformular enthaltenen Angaben richtig und vollständig sind.
I the undersigned hereby agree that my personal data provided in this application form and attachments hereto will be processed in order to attend to my application for the award of scholarship and stored by the Ministry of Education, Youth and Sports of the Czech Republic, in compliance with the respective provisions of the Act No. 101/2000 Coll., on the Protection of Personal Data and on the Amendment to Some Acts, as last amended.
Je, soussigné/e, consens que les données personnelles citées dans mon dossier et dans ses annexes soient traitées en vue de lattribution de la bourse et conservées par le Ministère de lEducation, de la Jeunesse et des Sports de la République Tchéque en accord avec la loi no. 101/2000 portant protection des données personnelles conformément aux amendements de certaines lois, dans la teneur des actes ultérieures.
Ich, der/die Unterzeichnende, bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Angaben in diesen Bewerbungsunterlagen nur der Bearbeitung des Antrags auf ein Stipendium dienen sollen. Ich stimme zu, dass diese Daten bearbeitet und im Ministerium für Schulwesen, Jugend und Sport der Tschechischen Republik gemäß den Bestimmungen des Gesetzes Nr. 101/2000 der Gesetzsammlung über Datenschutz sowie über Änderungen einiger Gesetze gemäß späterer Vorschriften gespeichert werden.
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| Place À Ort | Date le Datum | Signature Unterschrift |
