Предварительный клинический диагноз.

История болезни

Больная: Салтыкова Валентина Викторовна, 48 лет

Ds: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I степени.

 

 

Куратор: Анкудинова Е.В.

гр. П – 533

Дата курации:

 

 

Киров 2012

 

Паспортная часть

Ф.И.О: Салтыкова Валентина Викторовна

Возраст: 48 лет.

Профессия: сторож.

Место жительства: Кировская область, Котельнический район, п.Ленинская Искра, ул.Ленина, д.10. кВ.15

Дата поступления в клинику: 10.04.2012 в 09:00

Диагноз направившего учреждения: Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы и воспаления.

Клинический диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I степени.

Операция: Флебэктомия справа. 28.03.2007 г.

 

Жалобы при поступлении:

Жалобы на наличие расширенных вен на правой нижней конечности, чувство тяжести и распирания в ногах, отеки в нижней трети правой голени к вечеру, ноющие, тянущие боли в области вен правой голени.

 

Anamnesis morbi.

Считает себя больной в течении 25 лет (с 1986 г.). Когда после первых родов появились жалобы на косметический дефект на правой голени в виде телеоангиоэктазий, чувство тяжести в ногах. После вторых родов (1989 г.) чувство тяжести в ногах усилилось, появились отеки на ногах к вечеру. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 8 лет симптомы прогрессировали. В течение последних 5 лет появились боли тянущего характера по ходу вен. В мае 2012 года обратилась к хирургу в районную больницу. Врач прописал троксевазин, рекомендации не соблюдала. Эффекта от лечения не было. В ноябре ей предложили оперативное лечение. Сейчас госпитализирована для оперативного лечения.

 

Anamnesis vitae.

Салтыкова Валентина Викторовна родилась в Кировская область, Котельнический район. Росла и развивалась соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После окончания учебы устроилась на работу в МКУК МИК экскурсоводом. Работа тяжелая, постоянно на ногах. Работала 20 лет. В настоящее время, в связи с заболевание, переведена на легкий труд- охранником. Семейное положение: замужем, имеет двух детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: простудные заболевания. Травмы, операции отрицает. Вредные привычки – курение и алкоголь отрицает.

Туберкулез, венерические заболевания, СПИД, гепатит отрицает.

Аллергологический анамнез спокоен.

Наследственность отягощена: у мамы варикозная болезнь нижних конечностей.

 

Объективное исследование состояния больного.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение ровное положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 169см, вес 79 кг. (ИМТ= 36 ожирение I степени). Телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, тургор сохранен.Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага отрицательные.

Суставы не изменены.

Грудная клетка правильной формы. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы отсутствуют. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/90 мм.рт.ст.

Живот нормальной формы, мягкий, безболезненный. Мышечная защита не выражена. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

Локальный статус.

На правой нижней конечности варикозно расширенные вены в системе большой подкожной вены. Пульс до переферии. Отека нет.

 

Предварительный клинический диагноз.

Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН I степени.

 

План обследования больного.

Лабораторные исследования:

1. Общий и биохимический анализ крови

2. Анализ мочи

3. Исследование сыворотки крови на наличие ат к вирусу гепатита С (HCV).

4. Исследование сыворотки крови на наличие HbsAg.

5. Исследование сыворотки крови на наличие HB core (Ig G, M)

Инструментальные исследования:

1.Ультразвуковая доплерография.

2. Флебография.