История настоящего заболевания. Больного Максимова Юрия Михайловича,

История болезни

Больного Максимова Юрия Михайловича,

70 лет

 

Клинический диагноз.

ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДН_II.

Куратор: студент 507 группы

лечебного факультета

А. А. Супильников

 

Самара, 1998

Общие сведения о больном.

Ф. И. О. Максимов Юрий Михайлович

 

Возраст: 11.05.1928 - 70 лет

 

Место работы, должность: пенсионер с 1988 года

 

Место жительства: г. Самара, Железнодорожный район,

ул. Гагарина, 33 - 8

 

 

Дата поступления – 21.12 1998 г.

 

Дата курации – 5.01.1999 г.

Направительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия.

Предварительный диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Пароксизмальная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН_II.

 

Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма. Политопная левожелудочковая экстрасистолия. НIIб. Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз ДН_II.

 

19.02.17 10 ⁰⁰

Жалобы, предъявляемые больным

Больной жалуется на:

q приступообразные сжимающие боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью до 15 минут, возникающие почти ежедневно, после незначительной физической нагрузки (ходьбе на 100 м по ровной местности), а также ночью, сопровождающиеся ощущением нехватки воздуха, чувством страха, тревоги; при появлении болей больной и «замирает», в большинстве случаев боли исчезают самостоятельно, иногда после приема нитроглицерина до 2 таблеток;

q периодическую одышку смешанного типа, возникающую спонтанно ночью, а также после незначительной физической нагрузки (ходьбе на 100 м по ровной местности) часто сопровождающую боли в области сердца, во время сна подкладывает 2-3 подушки под голову;

q периодическое ощущение перебоев в работе сердца появляющиеся и проходящие спонтанно;

q общую слабость;

q периодический влажный кашель, преимущественно с утра, с мокротой серого цвета, хорошо отделяемой, без запаха, в количестве до 25 мл за сутки.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 1996 года, когда впервые стали беспокоить редкие приступы (1-2 раза в полгода) приступы одышки при обычной физической нагрузке (подъеме на 4 этаж, ходьбе на 500 метров по ровной местности). Значения этим симптомам больной не придавал, за медицинской помощью не обращался. Весной 1997 года впервые появились приступы ночной одышки по поводу чего прошел курс лечения в 9 МСЧ, где впервые был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца. Проводимого лечения, лекарственные препараты больной не помнит. Отмечает кратковременное улучшение своего самочувствия после лечения (уменьшение одышки при физической нагрузке, исчезновение приступов ночной одышки). Заболевание постепенно прогрессировало: одышка стала возникать при ходьбе на 300 м, стали беспокоить приступообразные боли в области сердца и перебои в работе сердца (до 3-4 раз в месяц), связанные с физической нагрузкой, исчезавшие самостоятельно. Периодически проходил курсы амбулаторного лечения (препаратов не помнит) с кратковременным улучшением самочувствия. Постепенно стали появляться отеки на ногах к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье, вновь стали беспокоить приступы ночной одышки. Зимой 1998 года стали беспокоить приступы одышки в покое, при перемене положения тела (стоя - лежа), стали учащаться приступы загрудинных сжимающих болей до 2 -5 раз в неделю, которые становились более продолжительными – до 15 минут и не исчезали самостоятельно, отеки на ногах стали постоянными.

Ночью 20 декабря 1998 года самочувствие больного резко ухудшилось: появился приступ удушья, сжимающие, давящие боли в области сердца, с иррадиацией в левую половину грудной клетки, продолжительностью около 20 минут, которые уменьшились после приема 2 таблеток нитроглицерина, также беспокоили перебои в работе сердца («хлопание в груди»). Больной вызвал бригаду «Скорой медицинской помощи», внутривенно были введены промедол, изоптин, панангин, лазикс, доставлен в клинику госпитальной терапии СамГМУ, где и находится по настоящий день.

Состояние за время пребывания в клинике улучшилось: уменьшились отеки на ногах, исчезло чувство тяжести в правом подреберье, однако по прежнему беспокоят приступы одышки в положении лежа, сжимающие боли в области сердца, периодические перебои в работе сердца.

Кашель беспокоит давно (около 30 лет), периодически обостряется (весной и осенью), проходит ежегодно амбулаторное лечение отхаркивающими средствами, с положительным эффектом от лечения.

История жизни

Родился в Ярославле, был вторым ребенком в семье. Рос и развивался нормально. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. С 1952 года по настоящее время живет в Самаре. Учиться начал с 8 лет окончил 4 класса. Работал с 1952 года по 1988 год слесарем на 4 ГПЗ. Профессиональные вредности были связаны с шумом, повышенной запыленностью, контактом со смазочными материалами, повышенными физическими перегрузками.

Отслужил в рядах Советской Армии в 1948 - 1952 годы.

В настоящее время живет один в благоустроенной однокомнатной квартире. Питается регулярно. Физкультурой и спортом не занимается. Бюджет недостаточный.

Алкоголь употребляет (со слов больного) в незначительных количествах, пристрастия не испытывает. Курит с 18 лет по 1 пачке сигарет в день. Другие вредные привычки и интоксикации отрицает.