V. Клинический диагноз (предварительный) и дифференциальный диагноз

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальный диагноз

При диагностике пневмонии как нозологической формы врач должен провести дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, проявляющихся синдромно сходной симптоматикой, но отличающихся по своей сущности и требующих других методов лечения. Чаще других встречаются интерстициальные процессы в легких, которые трудно различаются с собственно пневмонией.
Основным поводом подозревать или диагностировать интерстициальную пневмонию является отсутствие клинических и, главным образом, рентгенологических признаков локального поражения при наличии у больного таких симптомов, как кашель, одышка, лихорадка. Возможно, что "рентгенонегативность" обусловлена как особенностью пневмонии, вызванной некоторыми возбудителями (микоплазма), так и недостаточной разрешающей способностью обычных рентгенологических методов исследования (при компьютерной томографии признаки инфильтрации легочной паренхимы выявляются значительно чаще). При наличии интерстициального процесса в легком врач должен в первую очередь исключить следующие состояния:
- интерстициальный отек легкого;
- легочные васкулиты;
- фиброзирующий альвеолит;
- лекарственные поражения легких;
- интерстициальную реакцию при вирусных инфекциях.
Отек легкого позволяет диагностировать обнаружение поражения сердца (мерцательная аритмия, большие размеры сердца, аускультативная картина порока сердца, рубцовые или острые ишемические изменения на ЭКГ и др.). Отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс. Рентгенологически выявляются усиление и деформация легочного рисунка (интерстициальный отек), а также затемнения без четких анатомических границ (наличие экссудата в паранхиме легкого). Затемнения, чаще двусторонние, располагающиеся в средних поясах легочных полей, ближе к корням легких, создающие картину бабочки. На фоне имеющегося отека легкого возможно развитие пневмонии, которую следует заподозрить при наличии асимметрии затемнения, полостей распада, появлении внелегочных проявлений пневмонии.
Пневмониты при системных васкулитах (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) характеризуются очаговыми или массивными затемнениями обычно в нижних долях, нередко с двух сторон, не имеют анатомических границ, часто сопровождаются плевральным выпотом.
Обращают на себя внимание наличие системных проявлений (суставной синдром, поражение кожи, почек, панцитопения), неэффективность антибиотиков и положительная динамика на фоне глюкокортикоидной терапии.
Фиброзирующий альвеолит (идиопатический или при системных заболеваниях) характеризуется нарастающей одышкой, двусторонним поражением легких в виде усиления легочного рисунка, реже инфильтративными затемнениями различной интенсивности. Признаки интоксикации отсутствуют. Антибактериальная терапия неэффективна.
Лекарственные поражения легких возникают при применении различных лекарственных средств, в том числе цитостатиков (миелосан, блеомицин, метотрексат), препаратов золота, нитрофуранов, амиодарона, антибиотиков, и проявляются в виде гиперчувствительных пневмонитов, облитерирующего бронхиолита, некардиогенного отека легких, фиброзирующего альвеолита.
Интерстициальная реакция при вируcных инфекциях возникает в ряде случаев у больных с острыми респираторными инфекциями, в частности гриппом, проявляется усилением сосудистого рисунка преимущественно в нижнемедиальных отделах за счет венозного полнокровия, иммунокомплексного локального васкулита. Все это является проявлением иммунного ответа на вирусную инфекцию. Для дифференциальной диагностики с пневмонией целесообразно проведение рентгенологического исследования в двух проекциях.
Антибактериальная терапия неэффективна (за исключением случаев присоединения бактериальной инфекции).
Ателектаз легкого характеризуется признаками уменьшения объема легочной ткани (смещение средостения в сторону поражения и подъем купола диафрагмы на этой же стороне, сужение межреберных промежутков), компенсаторной гипервентиляции непораженных участков. Рентгенологически определяется повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка.
Плевральный выпот в типичных случаях проявляется затемнением, расположенным над диафрагмой и широко примыкающим к реберному краю с характерной косорасположенной линией с нечеткими контурами. Плевральный выпот в количестве до 500 мл, располагающийся между листками диафрагмальной плевры, приподнимает основание легкого и не вызывает затемнения легочного поля. При междолевом плевральном выпоте, локализующемся в нижних отделах главной междолевой щели, отмечается однородная тень на боковых томограммах.
Ушиб легкого возникает в результате травмы с последующим скоплением отечной жидкости и крови в легочной паренхиме с наличием затемнения без четких анатомических границ. Характерно быстрое появление затемнения (непосредственно после травмы).
Инфаркт легкого обычно развивается при застое в малом круге, мерцательной аритми, флеботромбозах, что приводит к тромбоэмболии легочной артерии. Рентгенологически в типичных случаях обнаруживается затемнение треугольной формы с вершиной, направленной к корню. Часто выявляется плевральный выпот, который приблизительно у половины больных носит геморрагический характер.
Округлые затемнения в легких встречаются при различных заболеваниях, протекающих с определенной клинической картиной или бессимптомно (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли, туберкулома, ретенционные и паразитарные кисты). Характерны наличие одного, реже - нескольких фокусов затемнения, имеющих более или менее округлую форму, различные размеры и однородность. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике с так называемымми "круглыми" пневмониями. Эффект от антибактериальной терапии при округлых "непневмонических" затемнениях отсутствует.
Туберкулезный характер воспаления следует всегда исключать при наличии деструкции легочной ткани.

VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Обязательные исследования:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография легких.

2. Дополнительные исследования:

Биохимическое исследование крови (Общий белок, С-реактивный белок, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин общий, прямой); общий анализ мокроты, пневмотахография (спирография), R-логическое исследование ОГК в двух проекциях.