Опорно-двигательная система. Жалобы и их характеристики

Жалобы и их характеристики

 

Жалобы - описание больным своих непосредственных ощущений, как в настоя­щее время, так и в прошлом.

Среди жалоб необходимо сразу выделить главные (имеющие решающее диаг­ностическое значение). После выяснения жалоб необходимо их детализировать: уточнить локализацию и характер болевого синдрома, опреде­лить время и периодичность возникновения той или иной жалобы, ее связь с функ­цией органа (с фазой дыхания, с фазой пищеварения и т.д.), выяснить обстоятель­ства, провоцирующие появление тех или иных ощущений, и, наоборот, успокаи­вающие их.

Выяснение основных жалоб сопровождается выявлением жалоб общего характера. Всегда следует спраши­вать о наличии общих проявлений болезни (общепатологические жалобы): сла­бость, лихорадка, озноб, головные боли, раздражительность, расстройства аппети­та, жажда и др.

Далее расспрос дополнительных жалоб, связанных с сопутствующими заболеваниями, проводят в определенном порядке – по системам органов.

Выясняют жалобы на момент поступления в клинику и на момент курации.

 

Система органов дыхания

КАШЕЛЬ:

· сухой или с мокротой;

· время появления: утром, вечером, ночью;

· постоянный или периодический;

· характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий;

· условия появления кашля: в связи с определенным положением тела, после еды и т.д.

МОКРОТА:

· суточное количество;

· характер и цвет мокроты;

· запах мокроты;

· консистенция;

· количество слоев и их характеристика;

· как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше.

КРОВОХАРКАНЬЕ:

· интенсивность - прожилки или чистая кровь;

· цвет крови: алая, темная;

· частота.

БОЛИ В ГРУДИ:

· характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая;

· связь с дыханием;

· что облегчает боль.

ОДЫШКА:

· постоянная, в покое;

· при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

· инспираторная, экспираторная, смешанная.

ЛИХОРАДКА:

· Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой).

· Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода, что снижает температуру.

· Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после ее снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

Сердечно-сосудистая система

ОДЫШКА (см. выше)

БОЛИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

· постоянные или приступообразные;

· локализация (загрудинные, в области сердца, в области верхушечного толчка и т. д.);

· характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые; чем сопровождаются - ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;

· интенсивность;

· продолжительность и частота болевых приступов;

· иррадиация;

· причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна и т.д.);

· чем купируются.

ОЩУЩЕНИЕ ПЕРЕБОЕВ СЕРДЦА:

· постоянные или приступообразные;

· условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.

СЕРДЦЕБИЕНИЕ:

· характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсивность, длительность, частота);

· условия появления: при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.;

· чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и пр.), отчего проходит.

ОТЕКИ: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру).

ПРИЗНАКИ СПАЗМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: перемежающая хромота, ощущение “мертвого пальца”; чем они вызываются, от чего проходят.

Система пищеварения

АППЕТИТ: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвращение к пище (какой).

НАСЫЩАЕМОСТЬ: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.

ЖАЖДА: сколько выпивает жидкости за сутки, сухость во рту.

ВКУС ВО РТУ: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

ЗАПАХ ИЗО РТА: неприятный (гнилостный), сладковатый, аммиачный, кисловатый каловый, запах гниющих яблок и др.

ГЛОТАНИЕ И ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ: болезненное, затрудненное, какая пища не проходит.

ОТРЫЖКА: чем, время появления, выраженность.

ИЗЖОГА: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу.

ТОШНОТА: зависимость от приема пищи и ее характера.

РВОТА:

· а) натощак, после приема пищи (сейчас же или через определенный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рвоте, облегчает ли она самочувствие больного;

· б) характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. д.; их запах (гнилостный, кислый и пр.), без запаха.

БОЛИ В ЖИВОТЕ:

· а) локализация боли;

· б) характер боли: острая, тупая, ноющая;

· в) длительность болей в виде приступов или постепенно нарастающая;

· г) иррадиация боли;

· д) когда и при каких обстоятельствах возникает, до еды, после еды (через какое время), ночные боли; зависимость от характера пищи (грубой, жирной острой и т.д.) или ее количества;

· е) не уменьшаются ли боли сейчас же после приема пищи, другие факторы, облегчающие боли (рвота, прием медикаментов, тепло и т.д.).

Распирание и тяжесть в подложечной и других областях.

Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе.

СТУЛ:

· а) регулярный, нерегулярный, самостоятельный, затрудненный или после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные);

· б) запоры: по сколько дней наблюдается задержка стула;

· в) поносы: с чем связаны, частота стула в сутки;

· г) беспокоят ли тенезмы;

· д) характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси: кровь, гной, остатки непереваренной пищи;

· е) выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).

Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

Система мочевыделения

БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ:

· их характер (тупые, острые, приступообразные);

· длительность;

· иррадиация;

· от чего появляются или усиливаются, чем сопровождаются;

· что облегчает боли.

МОЧЕИСПУСКАНИЕ:

· свободное, с усилием, обычной струей, тонкой, прерывистой (опрашивать только мужчин).

· резь, жжение, боли во время мочеиспускания;

· частота мочеиспусканий, особенно ночью;

· количество мочи за сутки.

ЦВЕТ МОЧИ: нормальный, темный, цвета “мясных помоев”, пива и т. д.

НАЛИЧИЕ КРОВИ ВО ВРЕМЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ: в начале, во всех порциях, в конце.

Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательная система

· Боли в конечностях, суставах. Характер болей, летучесть, связь с переменой погоды, нагрузкой, волнением; появление болей в покое, ночью. Иррадиация болей.

· Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

· Затруднение при движении (в каких суставах), скованность по утрам, ее длительность.

 

3. История развития настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

• Когда началось заболевание;

• Как началось заболевание (остро, постепенно, с появления каких симптомов);

• Возможные причины развития заболевания (физическое или психоэмоциональное перенапряжение, интоксикация, погрешности в диете, переохлаждение, инфекционные заболевания - аденовирусная инфекция, грипп, ангина и пр.);

• Развитие и течение настоящего заболевания (присоединение новых симптомов, исчезновение привычных симптомов, периодичность обострений при хрониче­ских заболеваниях);

• Известные больному результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• Как, когда и чем лечился больной по поводу настоящего заболевания, эффек­тивность лечения;

• Что заставило больного прибегнуть к стационарному лечению (причины и цель госпитализации).

 

 

4. История жизни больного

(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные. Где, в какой семье, каким по счету ребенком родился больной. Как развивался по сравнению со своими сверстниками (физическое развитие, когда начал учиться, успеваемость в школе). Служба в армии (в том числе условия службы - профессиональные, климатиче­ские и пр.).

Трудовой анамнез: начало и дальнейшая трудовая деятельность, условия труда (профессиональные вредности, вахтовый ре­жим, частые командировки, ночные смены и т.п.), стаж работы в основной про­фессии.

Экспертно-страховой анамнез: наличие страхового полиса (обязательное или добровольное медицинское страхование), наличие инвалидности (когда полу­чил, в связи с чем, какая группа), сведения о числе случаев и длительности вре­менной нетрудоспособности за последний год.

Бытовой анамнез: жилищные условия, характер питания (качество пищи, режим питания), материальная обеспеченность, состав семьи.

Гинекологический анамнез у женщин: начало и характер менструаций, число беременностей, их ис­ход и течение; состояние половой функции, климактерический период.

Перенесенные заболевания (излагаются в хронологической последовательно­сти): детские инфекции, перенесенные инфекционные заболевания - гепатит, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больным туберкулезом), ве­нерические заболевания, малярия. Простудные заболевания (как часто болеет), пневмонии. Ранения, контузии и перенесенные операции с указанием даты. Пе­речислить какими хроническими заболеваниями страдает больной с указанием длительности заболевания.

Семейный анамнез и наследственность: уточняется наличие у кровных родственников психических заболеваний, злокачественных новообразований, болезней сердечно­сосудистой и пищеварительной систем, болезней обмена веществ (сахарный диабет, мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь) и пр.

Аллергологический анамнез: выясняется переносимость лекарственных препа­ратов, пищевых продуктов, профессиональных и бытовых факторов (шерсть до­машних животных, пыль). Обязательно указать форму проявления аллергиче­ской реакции (дерматит, крапивница, отек Квинке, приступ удушья и пр.).

Вредные привычки: курение (стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день), употребление алкоголя (стаж, количество употребляемых спиртных на­питков), наркомания (пристрастие к курению марихуаны, употребление наркоти­ческих препаратов для парентерального введения, таблетированных форм).

 

 

6. Объективное исследование - настоящее состояние больного

(Status praesens)

6.1.Общий осмотр (Inspectio)

 

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение больного: активное, вынужденное, пассивное.

Состояние сознания больного: ясное, нарушенное (депрессивные или ирритативные расстройства сознания).

Настроение: бодрое, подавленное, эйфория.

Осмотр головы и лица больного; «диагностические» лица.

Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

Температура тела: степень гипертермии, тип лихорадки.

Исследование кожного покрова:

> окраска кожи (обычная, бледная, желтушная, синюшная, и т.п.),

> чистота кожи (наличие сыпи, характер высыпаний),

> влажность кожи, наличие шелушения,

> эластичность и тургор кожи,

> целостность кожного покрова (наличие экскориаций, язв, рубцов, их лока­лизация),

> придатки кожи - волосистый покров, ногти.

Подкожно-жировая клетчатка:

> степень развития подкожной жировой клетчатки,

> отеки, их локализация, степень выраженности.

Лимфатические узлы: число, величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность, спаянность между собой и с окружающими тканями.

Мышечная система: степень развития произвольной мускулатуры, наличие об­щей или местной атрофии мышц, контрактур, сила мышц, мышечный тонус, бо­лезненность мышц при пальпации.

Костно-суставная система:

> развитие костного скелета - при осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их контуров и симметричность, правильность раз­вития, наличие деформаций трубчатых костей и позвоночника, изменение пальцев. Пальпаторно определяют болезненность костей.

> конфигурация и симметричность суставов, болезненность при ощупывании и движениях, состояние покрывающей их кожи (цвет, температура), подвижность суставов (активная, пассивная, подвижность позвоночника), объем ак­тивных и пассивных движений в суставах.

 

6.2. Органы дыхания

• Осмотр: определить форму грудной клетки (нормальная или патологическая), симметричность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания; дать ха­рактеристику дыхания - число дыхательных движений в одну минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, обычное), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), ритм дыхания (правильный, периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокка, дыхание Куссмауля).

• Пальпация: выявить болевые точки, определить резистентность (ригидность) грудной клетки, оценить голосовое дрожание.

• Перкуссия:

 

> Топографическая перкуссия: определить высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига, нижние границы легких, подвиж­ность нижнего края легких.

> Сравнительная перкуссия: определить характер перкуторного звука (ясный легочный, укороченный, тупой, тимпанит, коробочный); локализовать изме­нения перкуторного звука.

• Аускультация: дать характеристику основных дыхательных шумов (везикуляр­ное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), определить харак­тер и локализацию побочных дыхательных шумов - хрипов (сухие (свистящие, жужжащие) или влажные (калибр, звучность)), крепитации, шума трения плевры; оценить феномен бронхофонии.

 

6.3. Сердечно-сосудистая система

• Осмотр:

> Осмотр области сердца: выявить наличие верхушечного толчка, сердечного толчка, сердечного горба, эпигастральной пульсации, расширения подкожных вен в прекордиальной области.

> Осмотр периферических сосудов: оценить пульсацию периферических сосу­дов (шейных, сосудов конечностей), выявить симптом "червячка", набухание и пульсацию яремных вен.

• Пальпация:

> Пальпация области сердца: дать характеристику верхушечного толчка (лока­лизация, площадь, сила, высота, резистентность), выявить сердечный толчок, эпига­стральную пульсацию, феномен «кошачьего мурлыкания».

> Исследование периферических сосудов: дать характеристику пульса на лу­чевой артерии (симметричность, ритмичность, частота, наполнение, напря­жение, величина, форма), определить пульс на других артериях (височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, арте­рии тыла стопы), выявить пульс Квинке.

Перкуссия: определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширину сосудистого пучка.

Аускультация: оценить ритм сердца (правильный, неправильный), частоту сер­дечных сокращений, дать характеристику основных тонов сердца; определить характер внутрисердечных шумов - связь с фазами сердечного цикла (систоли­ческий, диастолический), точка наилучшего выслушивания, направление прове­дения шума; выявить наличие внесердечных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиального шума трения); оценить сосудистые шумы (шум волчка, шум Виноградова-Дюрозье, тон Траубе); измерить артериальное давление по методу Короткова, оценить степень артериальной гипертензии, пульсовое дав­ление.

 

6.4. Органы пищеварения

• Осмотр:

> Осмотр полости рта: оценить состояние зубов - их дефицит, наличие проте­зов; слизистых оболочек полости рта, десен, зева, языка (цвет, целостность, наличие патологических элементов).

> Осмотр живота: определить форму живота (овальная, шаровидная, отвислый живот, втянутый живот), размер живота, симметричность, наличие послеопе­рационных рубцов или грыжевых выпячиваний; оценить выраженность ве­нозной сети на передней брюшной стенке, состояние пупка (втянутый, выпя­ченный, пупочная грыжа), перистальтику.

• Пальпация:

>Поверхностная пальпация живота: определить состояние передней брюшной стенки - болезненность, степень напряжения (местное или общее напряже­ние), расхождение прямых мышц живота.

> Глубокая скользящая методическая пальпация органов брюшной полости:

- дать характеристику состояния различных отделов кишеч­ника, (величина, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность, болезненность).

- пальпация желудка (большая кривизна, привратник), болевые точки Гербста, Боаса, Опенховского.

- пальпация поджелудочной железы, болевые точки Мейо-Робсона, Дежардена; френикус-симптом.

- пальпация печени: описать состояние края печени (острый, круглый), поверхности печени (ровная, бугристая), консистенцию печени (мягкая, плотная), наличие болезненности.

- пальпация желчного пузыря, определение желчно-пузырных симптомов (Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье).

- пальпация селезенки.

> Определение свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации.

• Перкуссия:

> Определить характер перкуторного звука над поверхностью живота;

> Определить размеры печени по методу М.Г. Курлова;

> Определить размеры селезенки;

> Определить наличие свободной жидкости в брюшной полости;

> Определить локализацию нижней границы желудка (методом аускульто-аффрикции).

• Аускультация: определить характер перистальтических шумов.

 

6.5. Мочевыделительная система

• Осмотр:

> Осмотр поясничной области (изменение цвета кожи - гиперемия, наличие выбуханий).

> Осмотр мочи (цвет, наличие примесей).

• Пальпация:

> Пальпация почек (глубокая бимануальная пальпация) - составить представ­ление о консистенции, характере поверхности, болезненности.

> Определение болевых точек: передняя почечная, верхняя и нижняя мочеточниковые, реберно-позвоночная, реберно-поясничная.

• Перкуссия почек: определить симптом поколачивания,

• Аускультация почечных артерий: определить наличие шумов над почечными артериями.

Исследование мочевого пузыря: осмотр, пальпация, перкуссия.

 

6.6. Эндокринная система

 

Осмотр: оценить рост, размеры и соотношение отдельных частей тела; выра­женность вторичных половых признаков, особенности расположения подкожной жировой клетчатки (равномерность распределения), определить степень ожирения.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: определить степень увеличения, консистенцию, болезненность; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага.

Предварительный диагноз

устанавливается по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути, у постели больного

7. План лабораторных и инструментальных методов исследования

исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа последующего дообследования больного

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований

• Лабораторные исследования и их интерпретация.

• Данные рентгенологического исследования.

• Результаты инструментальных методов: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, КТ и пр.

• Консультации специалистов.

9. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

• Основное заболевание.

• Осложнения основного заболевания.

• Сопутствующие заболевания.

 

Обоснование клинического диагноза:

Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности.

 

Поэтому, должны быть сделаны следующие записи: «Диагноз поставлен …

1. на основании жалоб больного: … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками).

2.На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни).

3.На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного:... (перечисляются результаты – признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации).

4.На основаниирезультатов дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований – признаки болезни).

 

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

 

Основная

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учеб. для студентов мед. вузов / А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2009. - 655 с: ил.:[8] л.

2. Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: практикум: учеб.-метод, пособие для студентов мед. вузов / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драпкина. - 3-е изд., перераб. и доп.. - М.: Литтерра, 2007. - 554 с. - (Библиотека терапевта).

3.Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учеб. пособие для мед. вузов / [С. В. Виллевальде и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалавой, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 199 с.

4.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.

Дополнительная

 

1.Врачебные методы диагностики (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. Г. Кукес [и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 716 с: ил.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. для студентов мед вузов/ Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. - Испр.изд. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 763 с: ил.

3.Основы диагностики: учеб. пособие для студентов по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело / под ред. В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. - 750 [1] с: ил.

4.Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учеб. пособие для мед. вузов / [Ю. В. Котовская и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 397 с: ил.

5.Скворцов В.В. Методика обследования терапевтического больно­го: учеб. пособие / В. В. Скворцов, 3. С. Скворцова. — Ростов н/Д: Феникс, 2008. — 166, [23] с.: ил. — (Медицина).

 

Приложение 1

 

ОФОРМЛЕНИЕТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

 

СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного (ой) ______________________________, _________

(Ф.И.О.) (возраст)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

 

Основной:________________________________________________________

_________________________________________________________________

 

Осложнения основного заболевания:__________________________________

 

__________________________________________________________________

 

 

Сопутствующие заболевания:________________________________________

 

_________________________________________________________________

 

 

Куратор студент группы №

___________________________

 

Ведущий преподаватель

доцент, ассистент

_____________________________

 

Архангельск, 2013