Биохимический анализ крови от 28.11.2013

Наименование	Результат	Норма
Общий белок	70,5 г/л	66,00 – 83,00 г/л
Альбумин	45,7 г/л	35,00 – 52,00 г/л
Глобулины	44,6 г/л	32,00 – 46,00 г/л
С-реактивный белок	3,8 Ед/1	0,00 – 5,00 Ед/1
Креатинин	128,0 мкмоль/л	59,00–104,00 мкмоль/л
СКФ (MDRD)	99,3 мл/мин	90,00 – 140,00 мл/мин
СКФ (CKD-EPI)	101,6 мл/мин	90,00 – 140,00 мл/мин
Мочевина	5,7 мкмоль/л	2,80 – 7,20 мкмоль/л
Мочевая кислота	372,9 мкмоль/л	154,7 – 428,40 мкмоль/л
Общий билирубин	17,1 мкмоль/л	3,00 – 21,00 мкмоль/л
Прямой билирубин	1,5 мкмоль/л	00,00 – 3,40 мкмоль/л
Холестерин	4,68 ммоль/л	0,00 – 5,20 ммоль/л
ЛП высокой плотности	1,71 ммоль/л	0,90 – 2,10 ммоль/л
ЛП низкой плотности	2,67 ммоль/л	1,50 – 3,50 ммоль/л
ЛП очень низкой плотности	1,30 ммоль/л	0,20 – 1,50 ммоль/л
Калий	4,7	3,50 – 5,10
Натрий	144,50	136,00 – 146,00
Хлор	102,50 ммоль/л	101,00 – 109,00 ммоль/л
Аланинаминотрансфераза	30,7 U/I	00,00 – 50,00 U/I
Аспартатаминотрансфераза	21,1 U/I	00,00 – 50,00 U/I
Лактатдегидрогеназа	64,0 U/I	0,00 – 248,00 U/I
Щелочная фосфатаза	74,0 U/I	30,00 – 120,00 U/I
Холинэстераза	4,3	3,93 – 11,50
Гаммаглутамилтрансфераза	2,0 U/I	00,00 – 5,9 U/I
Глюкоза	5,45 ммоль/л	4,10 – 5,90 ммоль/л

Заключение: Повышение уровня креатинина свидетельствует о возможном поражении почек.

 

Антитела на ВИЧ, HbsAg, HCV – отрицательные

Инструментальные исследования:

ЭКГ. Заключение: Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

Рентгенография грудной полости. Заключение: Эмфизема лёгких. Увеличение левых отделов сердца. Уплотнение стенок аорты.

ЭХОКГ.

Аорта уплотнена, АО Корень 3.6 (норма 2.0-3.7см)

Левое предсердие расширено 4,9 (2-4см)

Полость левого желудочка расширена: КДР 6,1(норма 4-5.5.5)

КСР 4,1 (норма 2.5-3.8)

ФВ 48% (норма >60%)

Нарушение локальной сократимости: Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов.

Межжелудочковая перегородка не утолщена 1,0 (норма 0,7-1,1см)

Задняя стенка левого желудочка не утолщена 0,8 (норма 0,7-1,1см)

Аортальный клапан створки уплотнены, кальциноз створок

Амплитуда раскрытия 1,9 см (норма 1,5) – регургитация II степени.

Митральный клапан: изменён; створки кальцифинированы, уплотнены.

Правый желудочек расширен 3.2 (<3,0 см)

Правое предсердие расширено 4.2*5.2 (норма 4.4*4.8)

 

Заключение: Атеросклероз восходящего отдела аорты. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация всех камер сердца. Сократительная способность левого желудочка снижена. ФВ 48% (норма >60%). Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов. Недостаточность митрального клапана I степени. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. Высокая лёгочная гипертензия (83.7 мм рт. ст.). Расширение НПВ.

VIII. Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Желудочковая экстрасистолия. НК 2Б. 3ФК.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий), простатит, кисты почек, эутериоз.

Обоснование диагноза

Клинический диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб пациента на сердцебиение; ощущение «перебоев» в работе сердца; одышку, возникающую при физической нагрузке, проходящую после 10 мин отдыха; общую слабость; быструю утомляемость.

2. Данных анамнеза заболевания, которые говорят, что пациент длительно страдает гипертонической болезнью с максимальным повышением АД до 180/100 мм рт. ст. «Перебои» в работе сердца отмечает в течение 2 лет.

3. На основании данных объективного исследования: тоны сердца приглушены, грубый систолический шум во всех точках аускультаци;

4. Данных лабораторных и инструментальных методов исследования:

- биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина;

- ЭКГ: Нормальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.;

- ЭХО-КГ: Атеросклероз восходящего отдела аорты. Уплотнение стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Дилатация всех камер сердца. Сократительная способность левого желудочка снижена. ФВ 48% (норма >60%). Гипокинез верхушечного, переднеперегородочного, заднебокового сегментов. Недостаточность митрального клапана I степени. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. Высокая лёгочная гипертензия (83.7 мм рт. ст.). Расширение НПВ.

Дифференциальная диагностика

Перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми необходимо

проводить дифференциальную диагностику:

1. Гипертиреоз – синдром, обусловленный гиперфункцией щитовидной железы.

2. Интоксикация в результате чрезмерного употребления лекарственных средств, наркотических веществ, алкоголя (синдром праздничного сердца).

3. Нарушение электролитного баланса, гипокалиемия.

4. Воспалительные заболевания сердца (эндокардит, миокардит, перикардит).

Общее: все эти заболевания и патологические состояния способствуют развитию фибрилляции предсердий – одной из самых частых форм аритмий. Фибрилляция предсердий – это разновидность наджелудочковой тахиаритмии с хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350—700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения. Только часть импульсов, вызывающих это частое сердцебиение, проходит через сердце к желудочкам, которые также сокращаются быстрее нормы, примерно 160 раз в минуту. Поскольку предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме, снижается количество прокачиваемой крови. При этом клинически наблюдаются следующие симптомы: сердцебиение, чувство «клокотания» в груди, одышка, слабость, быстрая утомляемость, головокружение, возможны обмороки и предобморочные состояния.

Различия:

1. Гипертиреоз – это заболевание, характеризующееся стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами). Помимо влияния на сердце и возникновение фибрилляции предсердий для гипертиреоза характерны следующие проявления: снижения веса несмотря на повышенный аппетит, потливость, увеличение щитовидной железы, повышенная нервная возбудимость. Так же для хронической интоксикации тиреоидными гормонами патогномоничны глазные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм. У пациентки отсутствуют изменения щитовидной железы, патогномоничные симптомы, нет жалоб со стороны эндокринной системы.

2. При интоксикации в результате чрезмерного употребления лекарственных средств, наркотических веществ, алкоголя возможно развитие сердечных аритмий. Пациентка отрицает прием алкоголя и наркотических препаратов, а амбулаторный прием бисопролола, раниприла и верошпирона в лекарственной дозировке не способны вызвать появление фибриляции предсердий.

3. Нарушения электролитного баланса, такие как гипокалиемия вызывают нарушения ритма в работе сердца. При биохимическом анализе крови пациентки уровень электролитов находится в пределах нормы.

4. Воспалительные заболевания сердца напрямую влияют на качественную и количественную составляющие его работы. Исключить данную патологию возможно назначив общеклинический и биохимический анализы крови. У пациентки выявить признаки воспалительной реакции при этих исследования выявить не удалось. Показания лейкоцитарной формулы, СОЭ и С-реактивного белка в пределах нормы.

VIII.План лечения:

1. Немедикаментозное лечение:

- Диета с уменьшением потребления поваренной соли, жиров животного происхождения.

Целесообразно включение в рацион питания продуктов богатых кальцием (молочные обезжиренные продукты), калием, магнием, микроэлементами, витаминами, пищевыми волокнами (свежие овощи, фрукты, зелень, орехи, хлеб грубого помола, отруби).

 

2. Медикаментозная терапия:

- Табл. Тромбо-АСС 100 мг вечером. НПВС. Антиагрегантный эффект. Профилактика тромбообразования.

- Табл. Карведилол 6,25 мг 2 раза в день. Бета-адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности, оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и антиаритмическое действие. у больных с артериальной гипертензией снижение артериального давления не сопровождается увеличением ОПСС, не снижается периферический кровоток (в отличие от бета-адреноблокаторов). Частота сердечных сокращений снижается незначительно. У больных ишемической болезнью сердца оказывает антиангинальное действие. Уменьшает пред- и постнагрузку на сердце.

- Табл. Амлодипин 5 мг вечером. Блокатор медленных кальциевых каналов II поколения, оказывает антиангинальное и гипотензивное действие.

- Табл. Фуросемид 20 мг утром. «Петлевой» диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Антигипертензивный эффект.

Самоконтроль АД: целевой уровень 140/80 мм рт. ст.