Гинекологическое исследование. Мануковской Ксении Анатольевны

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Мануковской Ксении Анатольевны

Диагноз: Угрожающий выкидыш в сроке 5-6 недель.

 

 

Куратор: студентка 5 курса

лечебного фак-та

Солдатова Л.А.

 

 

г. Воронеж - 2013г.

Паспортная часть

1.1. Мануковская Ксения Анатольевна

1.2. 26 лет

1.3. неработающая

1.4. г. Воронеж

1.5. Воронежская область, г. Воронеж, р-н Коминтерновский, ул. Хользунова, д.3, кв.28.

1.6. поступила 25.11.13г. в 11:02

1.7. 29.11.13г

1.8. Поступила с жалобами на тянущие боли внизу живота, опоясывающего характера

Анамнез

Анамнез заболевания

Беременность вторая (первая беременность в 24 года – самопроизвольный ранний выкидыш на 4 неделе), желанная. С 11.11.13г. в течении 2х недель – периодические, ноющие боли внизу живота. Самолечением не занималась, тепло или холод к животу не прикладывала. С 25.11.13г. больная отметила значительное усиление болей, которые отличались постоянством, тянущим и опоясывающим характером. 25.11.13г. была госпитализирована в плановом порядке в гинекологическое отделение городской клинической больницы №3.

Менструальная функция

Менструация с 11 лет, установилась сразу, по 5 дней, через 27 дней, умеренные, безболезненные. Последние месячные 7.10.13г.

Половая функция

Половая жизнь с 16 лет. Менструальный цикл после начала половой жизни не изменился. Болей во время полового сношения не отмечает, живет регулярной половой жизнью, случайных половых связей не имеет. Для предохранения от беременности использовала ранее: ППА, оральные контрацептивы, презервативы. На момент настоящей беременности не предохранялась.

Детородная функция

На 9 году половой жизни (в 24 года) наступила 1я беременность. Общее количество беременностей: 2. До наступления первой беременности пыталась забеременеть в течении 2х лет, обратилась в центр планирования семьи, забеременела в 24 года. На 4 неделе – самопроизвольный ранний выкидыш (без гинекологического вмешательства).

Выкидышей: 1

Родов: 0

Абортов: 0

Перенесенные гинекологические заболевания: хронический аднексит, параовариальная киста (лапароскопия 2011г.).

Анамнез жизни

Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Наследственный и аллергологический анамнезы не отягощены. Условия быта – удовлетворительные. Наличие вредных привычек отрицает.

Объективные исследования

Общий осмотр больной

Общее состояние удовлетворительное. Положение – активное. Сознание – ясное. Температура – 36.7^оС, Ps – 75 ударов в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык розовый, влажный, чистый. Рост 168 м., вес 57 кг. Конституционный тип – нормостеничный, кожа бледно-розового цвета, зон гипер- и депигментаций, высыпаний, язв нет. Кожа влажная, тургор сохранен. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина складки в области реберной дуги и углах лопатки составляет 2 см. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Варикозного расширения вен нет. Мышечная система развита хорошо, сила и тонус мышц сохранены, болезненность отсутствует. Развитие костной системы правильное. Деформации костей не обнаружено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами бледно-розовые, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены.

Молочные железы средних размеров, округлой формы, мягкие, при пальпации безболезненные, соски выпуклые, выделения из соска отсутствуют.

Органы кровообращения:

АД – 120/ 70 мм.рт.ст., Ps – 75 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Органы дыхания:

Грудная клетка правильной формы, без деформаций, участвует в дыхании. ЧДД 17/мин. При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями нормальный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное.

Живот и органы пищеварения:

Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Перитонеальные симптомы – отрицательные. Стул в норме.

Органы мочевыделения:

При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При пальпации мочеточниковых точек болезненности нет. Мочеиспускание безболезненное в норме.

Нервная система:

Настроение хорошее, сон поверхностный. С окружающими контактная. Походка обычная. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные рефлексы сохранены, хорошо выражены. Стойкая в позе Ромберга. Парезов, параличей не выявлено. Судорог не отмечается. Болевая и тактильная чувствительность сохранены.

Гинекологическое исследование