Эпидемиологический анамнез.

История болезни

Шаманова Андрея Юрьевича

Диагноз:

1. Клинический основной: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз 1-2 ст., токсикоз 1-2 ст.

2. Осложнения основного: -

3. Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.

 

Куратор:

Студентка медицинского факультета

Лечебное отделение

5 курса, 512 группа

Михайлова А.Б.

Сроки курации: 24.02.14-26.02.14

 

2013- 2014 учебный год

Общие сведения (паспортная часть)

1. Ф.И.О. больного: Шаманов Андрей Юрьевич

2. Пол: мужской

3. Дата рождения: 16.02.1965 г.

4. Возраст: 49 лет

5. Домашний адрес: Карелия, г. Петрозаводск, ул. Шотмана, д. 6, кв. 4

6. Профессия: не работает

7. Кем направлен в стационар: скорой помощью

8. Доставлен в стационар: через 5 суток после начала заболевания.

9. Диагноз направившего учреждения:

10.Дата поступления: 23.02.14 г.

11.Диагноз при поступлении: Острый гастроэнтероколит.

12. Диагноз клинический:

Основной: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз 1-2 ст., токсикоз 1-2 ст.

Осложнение основного: -

Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.

13. Диагноз заключительный:

Основной: Острый энтероколит, среднетяжелая степень тяжести. Эксикоз 1-2 ст., токсикоз 1-2 ст.

Осложнение основного: -

Сопутствующий: Хронический гастрит, ремиссия.

 

 

Жалобы больного на момент курации

(7 день болезни, 2 день лечения)

На жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови, коричнево-зеленоватого оттенка до 4-х раз в день, боли внизу живота ноющего характера. Общую слабость. Отсутствие аппетита. Тошноты и рвоты не было.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 19.02.14 г., когда вечером появился насморк, слабость и миалгии. В этот день утром ел кашу овсяную на молоке, кофе с молоком; днем - суп вермишелевый с курицей, фруктовый сок. К вечеру аппетита не было. Самостоятельно принимал «Фервекс». С 20.02.14 г. отмечает появление жидкого водянистого стула без примесей коричнево-зеленоватого оттенка 6-7 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Тошноты и рвоты не было. Принимал активированный уголь до 15 таблеток в день. Температуры не было. С 20.02 по 22.02 состояние пациента существенно не изменилось. В эти дни сохранялись жалобы на жидкий водянистый стул до 6 раз в сутки, снижение аппетита, боли в животе постоянного характера, общая слабость. Принимал активированный уголь. В последний день принимал неосмектин. Лихорадки, тошноты и рвоты не было. Утром 23.02.2014 г. вызвал скорую помощь по причине отсутствия улучшения состояния, нарастающей слабости и болей внизу живота, появлении тошноты. За время болезни – не лихорадил. Осмотрен врачом скорой помощи и направлен с диагнозом: Острый гастроэнтероколит в Республиканскую инфекционную больницу.

С 23.02.14 г. в отделении проводилась патогенетическая и симптоматическая терапия: Панкреатин по 1т*3 р/день. Оральная регидратация до 2-х литров/сутки, дробно, в течение 1/3 – глюкозо-солевые растворы.

Инфузионная терапия:

Sol. NaCL 0,9% - 500,0 + Sol. Nospani - 2 ml (в/в, капельно)

Sol. Reamberini 400,0 (в/в, капельно)

Sol. Glucosae 5% - 500,0 + Sol. Insulini 5 ED + Sol. KCL 4% - 20,0 + Sol. MgSO4 25% - 3,0 (в/в, капельно)

На фоне проводимого лечения отмечает улучшение самочувствия от 24.02.2014г.: уменьшение боли и слабости, достаточное количество диуреза.

За 23.02.2014 г. обследования больному не проводились. Упор сделан на восстановление кислотно-основного и водно-электролитного балансов. Инфузионная терапия.

Анамнез жизни.

Родился и проживает до настоящего времени в г. Петрозаводске. Окончил школу, 10 классов, имеет полное среднее образование. В развитии физическом и умственном от сверстников не отставал. 3 года служил в северно-морском флоте на подводной лодке в Баренцевом море с 1983 по 1990 г. Работа не постоянная: таксист, летом – укладчик тротуарной плитки. В настоящий момент не работает – ухаживает за слепой матерью после геморрагического инсульта.

Женат, 2 детей. С женой не живут вместе. Проживает с матерью в благоустроенной двухкомнатной квартире.

Жилищно-бытовые условия хорошие, 3х комнатная квартира со всеми удобствами.

Перенесенные заболевания:

В раннем детстве перенес ветряную оспу, краснуху.

Респираторные заболевания очень редко, не чаще 1 раза в 2 года.

Сопутствующие заболевания: в течение 5 лет поставлен диагноз: Хронический гастрит. Лекарственные препараты не принимает, в связи с отсутствием обострений.

Гемотрансфузий не было. Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.

Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери инсульт геморрагический в 2009 году).

Аллергологический анамнез: Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит. Наркотические вещества никогда не употреблял.

 

Эпидемиологический анамнез.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

В очаге инфекции не находился.

На данный промежуток времени эпидемических вспышек не зафиксировано.

В течение последнего месяца за пределы республики не выезжал и за границу не выезжал.

Уверен в качестве покупаемых им продуктов, всегда смотрит на сроки годности. Время термической обработки продуктов соблюдает. Сырую воду никогда не употребляет, всегда фильтрованная и кипяченая из крана.

Централизованное обеспечение водой.

Проживает с матерью в благоустроенной 3-х комнатной квартире со всеми удобствами.

Жилищно-бытовые условия хорошие.

В возрасте 5-10 лет (не помнит точно) перенес ветряную оспу и краснуху.

Основная причина заболевания:

Источник инфекции: не известно.

Механизм передачи: предположительно фекально-оральный.

Пути инфицирования: предположительно алиментарный.

Факторы передачи: предположительно курица.

Объективный статус

(9 день болезни, 4 день лечения).

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Сознание: ясное – не нарушено

Телосложение: правильное, среднее. Конституция - нормостеническая (эпигастральный угол 90°), рост 175 см, масса тела 58 кг, ИМТ = 18.94(норма).

Положение больного: свободное, активное.

Выражение лица: спокойное.

Речь: свободная, голос звучный.

Кожные покровы: Бледные. Высыпания, телеангиоэктазии, кровоизлияния, рубцы, трофические изменения и видимые опухоли отсутствуют. Кожа сухая, тургор снижен. Оволосение по мужскому типу.

Видимые слизистые: бледного цвета, без высыпаний, нормальной влажности.

Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфатические узлы, размером около 1 см, гладкие, эластичные, безболезненные, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие лимфатические узлы (подподбородочные, затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны, кожа над ними не изменена.

 

Опорно-двигательная система:

Мышцы: удовлетворительная степень развития, тонус снижен, безболезненны при пальпации.

Кости: обычной формы, не деформированы, безболезненны при пальпации, концевые фаланги рук и ног не изменены.

Суставы: не изменены, безболезненны при пальпации, не гиперемированы, нормальной температуры. Движения в суставах безболезненны, движения не ограничены.