Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

Общий анализ крови:

	Результаты	Норма
Гемоглобин	140г/л	120 - 145 г/л
Эритроциты	4,0 * 1012/л	3,7 - 45 * 1012/л
Цветовой показатель	0,97	0,82 - 1,05
Лейкоциты	6,8 * 109/л	4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты	0%	0 - 1%
Палочкоядерные	1%	1 - 6%
Сегментоядерные	60%	47 - 72%
Эозинофилы	4%	0 - 5%
Базофилы	0%	0 - 1%
Лимфоциты	26%	19 - 37%
Моноциты	9%	3 -11%
СОЭ	4 мм/ч	2 - 15 мм/ч (М)

 

Заключение: Все показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи:

 

удельный вес - 1014

белок - нет

Глюкоза - нет

лейкоциты - 1-2 в п/з

эритроциты - 1-2 в п/з

цвет - соломенно-жёлтый

прозрачность - полная

рН - 5.0

желчные пигменты - отр.

уробилин - норма

бактерии - немного

цилиндры - нет

эпителиальные клетки - единично

амилаза - 32 ед

Заключение:Все показатели в норме.

 

 

RW – отрицательно

Сифилис - отрицательно

Гепатит В, С - отрицательно

 

Рентгенография грудной клетки (30.11.09 г.)

Заключение: Органы грудной клетки без патологии.

 

ЭКГ(30.11.09 г.):Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.

 

Rn ОНП (03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.

 

Пункция правой верхнечелюстной пазухи (02.12.09 г.): анемизация правого среднего носового хода 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида, аппликационная анестезия правого нижнего носового хода 10% р-ром лидокаина. При введенном в правую носовую полость носовом зеркале под контролем глаза выполнен прокол иглой Куликовского в верхней точке свода правого нижнего носового хода на расстоянии 2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови. Пазуха санирована раствором фурацилина, в полость пазухи введено 2 мл р-ра цефтриаксона.

 

 

 

 

 

 

Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание: острый правосторонний максиллит.

Осложнение основного заболевания: острый двухсторонний гнойный фронтит.

 

Диагноз поставлен на основании:

1. жалоб: на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа.

2. анамнеза заболевания: На 9 день болезни пациентка обратилась к участковому врачу- терапевту в поликлинике, который продлил больничный лист, назначил Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит. Через 2 дня появилась боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед, головная боль, заложенность носа и слизисто - гнойные выделения из полсти носа. Через 4 недели от начала лечения (27.11.09 г.) был сделан контрольный Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Понижение пневматизации, затемнение обеих лобных пазух.

1. ЛОР –статуса больного: При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины.
2. Rn ОНП (03.12.09 г.):уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.
3. Пункция правой верхнечелюстной пазухи: при проколе иглой Куликовского получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Основное заболевание (острый максиллит)	Дифференцируемое заболевание №1 (острый фронтит)	Дифференцируемое заболевание №2 (острый этмоидит)	Дифференцируемое заболевание №3 (острый сфеноидит)
жалобы	Боль в проекции верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в область виска или всей половины лица, усиливающиеся при наклоне головы вперед	Боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области, гнойные выделения из полости носа	Головные боли с локализацией в области корня носа и глазницы	Головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, ухудшение зрения
Осмотр и пальпация носа и ОНП	Припухлость в проекции верхнечелюстной пазухи, болезненность при пальпации	Припухлость в области лба, медиального угла глаза	Отек и гиперемия внутреннего угла глазницы, прилежащего отдела верхнего и нижнего века	Без особенностей
Передняя риноскопия	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу или в области обонятельной щели	Без особенностей
Задняя риноскопия	Без особенностей	Без особенностей	Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке	Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке, по задней стенке глотки
Сопутствующие осложнения	редко	Орбитальные и внутричерепные	Орбитальные (чаще) и внутричерепные	Внутричерепные (часто)

 

 

План лечения

1. режим палатный

2. стол № 15

3. схема лечения:

а) отривин- спрей 4 инсуффляции в день

б)биопарокс по 4 инсуффляции каждые 4 часа

в) закладывание ватки, смоченной 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида 3 раза в день в средний носовой ход.

г)амоксиклав 0,5 по 1т. 3 раза в сутки

д) супрастин по 1т. 2 раза всутки

е) пункция верхнечелюстной пазух

ж) Пенталгин 1т. при головной боли

з) трепанопункция лобной пазухи

 

прогноз и рекомендации:

для заболевания и для жизни благоприятный. Рекомендуется тщательно следить за симптоматикой процесса после выписки (сохранение болей, появление соседнего поражения может указывать на хронизацию процесса).

 

Профилактика: тщательная санация очагов хронического воспаления (кариозные процессы, хронические тонзиллиты, хронические риниты), применение современных местных средств при лечении симптоматического насморка при ОРВИ и др. инфекциях (биопарокс, ИРС-19, интерфероны).

 

 

Эпикриз

 

Харитонова Тамара Петровна, 56 лет проходит лечение в ЛОР- отделении ГКБ № 50 с 30.11.09 г., поступила с жалобами на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа. Из анамнеза известно, что пациентка проходила лечение у ЛОР- врача поликлиники по поводу острого правостороннего максиллита. После выполнения контрольной рентгенографии ОНП (уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.) была направлена в ГКБ№ 50. Объективно: При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины. В ОАК: СОЭ 32мм/ч. При Rn ОНП (03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе. Диагноз: острый правосторонний максиллит. острый двухсторонний гнойный фронтит. Пациентка получает местное и общее лечение с положительной динамикой.

 

Дневники наблюдений.

07.12.09г. Состояние больной удовлетворительное, активных жалоб не предъявляет. Температура тела 37,0 °С, по органам и системам без особенностей. ЧДД 18 в мин, PS 70 уд в мин. АД 120\75 мм. рт.ст. ЛОР – статус: болезненность при пальпации в лобной области. Слизистая оболочка средней носовой раковины отечна, под средней носовой раковины определяется полоска слизисто-гнойного отделяемого. Проведена анемизация адреналином средней носовой раковины. План лечения без изменений.

 

Подпись студента: