IV. Данные лабораторных и инструментальных метод исследования

1) Общий анализ крови от 07.11.12:

Hb – 126 г/л (N 115-144 г/л);

Er – 4, 41·10¹²/л (N 3,7-4,7·10¹²/л);

HCT(гематокрит)- 41.9%(N 35 – 45%);

СОЭ – 3 мм/ч (N 2-15 мм/ч);

Leu – 6,5 ·10⁹/л (N 4-9·10⁹/л);

Tr – 292·10⁹/л (N 180-320·10⁹/л);

Лейкоцитарная формула (в %)

Нейтрофилы	Эоз.	Баз.	Лимф.	Мон.
Юн.	Миел.	Пал.	Сегм.
-	-				-
N (-)	N (-)	N (1-6)	N (45-70)	N (0,5-5)	N (0-1)	N (19-37)	N (3-11)

Заключение по анализу: патологий красной и белой крови не наблюдается.

2) Биохимические показатели крови от 07.11.12:

Глюкоза – 5,81 ммоль/л (N 4,5-6,5 ммоль/л);

Билирубин общий прямой –9,0 мкмоль/л (N 3,4-22,2 мкмоль/л);

Мочевина- 8,22 ммоль/л (N 2,5-8,32 ммоль/л);

Общий белок- 68,8 г/л (N 65-85 г/л);

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 07.11.12

Цвет – соломенно-жёлтый (N)

Прозрачность – прозрачная (N)

Относительная плотность – 1,017 (N 1,020-1,024)

Сахар – отрицательный (N)

Белок – отрицательный (N)

Реакция- кислая (N)

Заключение: все показатели в норме

Коагулограмма от 07.11 12

Протромбиновый индекс- 94% (N 80-105%);

АВР- 53 сек. (N 50-70 сек.);

Фибриноген- 3,0 г/л (N 2-4 г/л);

Тромботест- VI ст.(N V- VI ст.);

Этаноловый тест- «+» (N отр.);

Заключение: все показатели в норме.

Электрокардиограмма

1.Ритм: синусовый

2. Число сердечных сокращений = 120 в 1 минуту.

4. Зубец T отрицательный в III, AVF, V₄ -V₅

5_. депрессия сегмента S-T во II – III отведениях на 1 мм, в AVF на 2 мм, в V₄ -V₅ на 3 мм;

6.ЭOC 22 град. (по схеме Дьеда) - горизонтальное положение сердца

Заключение: Синусовая тахикардия. Инверсия волн Т в III, AVF, что свидетельствует об субэпикардиальной ишемии миокарда нижней и заднебоковой областей; признаки гипертрофии левого желудочка (высокие зубцы R_V5, R_V6 (R_V6>R_V5>R_V4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка, глубокие зубцы S_V1, S_V2).

Эхокардиография

Снижена сократимость миокарда. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Уплотнение аорты, уплотнение клапанных структур сердца, по-видимому, атеросклеротичсекого генеза. Митральная и трикуспидальная недостаточность 1 степени.

 

V. Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий)

В пользу диагноза:

1)жалобы больного на сильную давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной в области сердца, возникшую в покое или при незначительной физической нагрузке (при вставание с кровати), с иррадиацией в левое плечо и левый угол нижней челюсти, купируемую приемом нитроглицерина через 2-3 минуты.

2) анамнестические данные: учащение, удлинение и увеличение интенсивности болевых приступов (с существенным снижением эффективности нитроглицерина), относительно быстрый переходом стенокардии в более высокий функциональный класс; отягощенный семейный анамнез, наличие факторов риска.

3 )данные объективного осмотра: тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. АД: на левой руке 180/100 мм рт. ст.; на правой руке 185/105 мм рт. ст.

Смещение левой границы сердца на 1 см кнаружи среднеключичной линии в V межреберье.

4) данные инструментального методов исследования: Синусовая тахикардия. Инверсия волн Т в III, AVF, что свидетельствует об субэпикардиальной ишемии миокарда нижней и заднебоковой областей; признаки гипертрофии левого желудочка (высокие зубцы R_V5, R_V6 (R_V6>R_V5>R_V4 - четкий признак гипертрофии левого желудочка, глубокие зубцы S_V1, S_V2).

Артериальная гипертония III стадии (тяжелая), риск 4 (очень высокий) выставлена опираясь на следующие данные: повышение АД систолического > 180 мм. рт. ст. диастолического > 110 мм. рт. ст., наличие таких факторов риска как возраст (71 год), семейный анамнез, малоподвижный образ жизни, наличие поражений органов-мишений (гипертрофия левого желудочка), переполнение кровью сосудов сетчатки глаз, что приводит к гипертонической ангиопатии сетчатки глаз («мушки» перед глазами))

наличие заболевания сердца (ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения)

 

VI. Патогенез симптомов

Боли в области сердца

Нарушение коронарного кровообращения обусловливается прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Большое значение в патогенезе придается развитию спазма коронарных артерий. Чаще всего имеется сочетание нескольких патогенных факторов по типу "порочного круга": спазм - агрегация тромбоцитов - тромбоз - освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов - спазм. Болевой приступ сопровождается активацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов, которые воздействуют на миокард. Болевой приступ возникает в результате острой ишемии миокарда.

Головная боль

Патогенез ее в данном случае обусловлен главным образом снижением тонуса интракраниальных вен и нарушением оттока крови из полости черепа, повышение давления в артериях головного мозга. В результате происходит расширение и переполнение вен кровью, развивается функциональная венозная внутричерепная гипертензия.
Непосредственной причиной боли в этих случаях является раздражение чувствительных рецепторов (ноцицепторов) растянутых внутричерепных вен.

 

«Мушки» перед газами обусловлены переполнением кровью сосудов сетчатки глаз, что приводит к гипертонической ангиопатии сетчатки глаз.

 

 

При стенокардии сердце не в состоянии нормально осуществлять свою насосную функцию, так как для ее осуществления ему необходима энергия, а именно кислород. В конечном итоге, происходит возбуждение дыхательного центра, увеличение дыхательных движений и проявления признаков одышки.