Status praesens objectivus. Ф. И. О. Козловская Надежда Петровна

Паспортная часть

Ф.И.О. Козловская Надежда Петровна

Возраст: 62 года

Пол: женский

Место жительства: г. СПб, Комендантский проспект д. 37 кв.56

Место работы и должность: «Эрмитаж», смотритель

Дата и час госпитализации: 16.04.15 16:00

Кем направлен больной: неотложная помощь №21497

Диагноз при поступлении: ущемленная пупочная грыжа, ущемленная паховая грыжа

 

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра:

На боли в области послеоперационной раны, слабой интенсивности, возникающие после резких движений, на слабость, повышенную утомляемость.

Общие жалобы:

На периодические головные боли давящего характера в затылочной области, возникающие чаще в вечернее время, на бессонницу (засыпает с трудом, часто просыпается).

Жалобы со стороны других систем и органов:

На ощущение ускоренного сердцебиения, отеки на ногах, возникающие чаще в вечернее время. Со стороны системы органов дыхания, системы мочевыделения и костно-мышечной системы жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 2010 года, когда впервые заметила опухолевидное выпячивание в левой паховой области, безболезненное, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке, уменьшающееся в горизонтальном положении, к врачу не обращалась. Последнее обострение 16.04.15, когда появились резкие боли в области грыжевого выпячивания и в пупочной области, возникшие после подъема тяжести, тянущего характера, не купируемые приемом анальгетиков, в связи, с чем вызвала неотложную помощь и была госпитализирована в Покровскую больницу с подозрением на острый панкреатит. В стационаре после проведенных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости) и осмотра хирурга был поставлен диагноз «Левосторонняя ущемленная паховая грыжа. Ущемленная пупочная грыжа» и проведено экстренное оперативное вмешательство «Лапароскопическая герниопластика. Пластика передней брюшной стенки». В послеоперационном периоде пациентке были назначены антибактериальные препараты, проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические сведения:

Родилась 16 июля 1952 года в Казахстане в городе Уральск в полноценной семье рабочих сельско-хозяйственной промышленности 2-м ребенком. Родилась в срок. Физически и психически развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Образование: С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. Высшее образование не получала.

Спортом не занималась.

Материально-бытовой анамнез:

Материально обеспечена. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире с мужем. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает пассивно.

Режим и характер питания:

Питание регулярное – 4 раза в день, разнообразное, полноценное. Водно-солевой режим соблюдает. Придерживается диеты с ограничением жирной и жаренной пищи.

Перенесенные заболевания:

В детстве перенесла корь, ветряную оспу (точные даты назвать затрудняется). В 2002 году перенесла операцию по поводу миомы матки. С 2006 года страдает хронической обструктивной болезнью легких, гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью I стадии II ф.к. по NYHA. С 2014 года страдает бронхиальной астмой.

Вредные привычки:

Не курит, курила на протяжении 20 лет, бросила 10 лет назад. Алкоголь употребляет редко в незначительных количествах. Наркотики и сильнодействующие лекарственные вещества не употребляет.

Наследственность:

Отец умер в 85 лет, мать умерла в 80 лет. Никакими хроническими заболеваниями не страдали.

Семейный анамнез:

Замужем, имеет 2 детей. У старшего сына язва желудка, дочь здорова.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовые аллергены не отмечает.

Гинекологический анамнез:

Месячные начались с 14 лет, были регулярные, умеренно обильные, безболезненные. Цикл составлял 30 и 3 дней. Беременностей – 5, родов – 2, абортов – 3, выкидышей – 0. Беременности и роды протекали без осложнений. В 2002 году перенесла операцию по поводу миомы матки. Менопауза с 50 лет, окончание месячных протекало без осложнений. Последнее посещение гинеколога не помнит.

Эпидемиологический анамнез:

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние шесть месяцев не выезжал за пределы Ленинградской области. Контакта с инфекционными больными не имел, у стоматолога не лечился, произведено стентирование ПМЖА и ПКА в Александровской больнице. Последняя ФЛГ органов грудной клетки сделана при поступлении в стационар (без патологических изменений). Стул нерегулярный – 1 раз в 2-3 дня, коричневый, оформленный без патологических примесей.

Страховой анамнез:

Больничного листа на руках нет, нужен. Страховой полис ОМС.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общий осмотр

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, избыточного питания.

Антропометрические данные: Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ – 33,2.

Кожа и её придатки:

Кожные покровы телесного цвета, сухие, сыпи, расчесов, рубцов нет. Кожа неэластичная, тургор понижен. Дермографизм белый, нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно в соответствии с полом. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Волосы блестящие, неломкие, без секущихся концов. Кожа волосистой части головы без изменений. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые с продольной исчерченностью.

Отеки: периферических отеков нет.

Видимые слизистые оболочки:

Склеры белые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Лимфатические узлы подбородочный, затылочные, передне- ии заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные не пальпируются.

Осмотр тела:

Голова обычной формы – мезенцефалическая. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки симметричны. Экзофтальма и энофтальма нет. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.

Щитовидная железа визуально не увеличена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек тестоватой консистенции, безболезненный, узлов нет. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.

Костно-мышечная система:

Осанка правильная, движение в позвоночнике в полном объеме, болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, участков атрофии мышц нет. Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.