Система органов кровообращения

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: Тимофеева Маргарита Георгиевна

Возраст: 78

Национальность: Саха

Пол: женский

Образование: среднее специальное

Профессия: учитель

Занимаемая должность: воспитатель в детском саду

Социальное положение: пенсионерка

Домашний адрес: РС(Я), Мегино-Кангаласский улус, с. Ломтука, пер. Колхозный д.3

Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь 2 стадии

Диагноз клинический:

Фон: кардиосклероз, церебросклероз

Сопутствующий: хронический бронхит, пояснично-крестцовый остеохондроз.

Осложнения: Дисциркуляторная энцефалопатия2 ст.

 

 

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Чувство постоянного отхождения слюны, боли в коленных суставах, повышение АД, плохой слух, не может поднять правую руку.

 

ANAMNESIS MORBI

Страдает повышением АД в течение 2-х лет, постоянного гипотензивного лечения не получает. Боли в коленных суставах беспокоят после перемолов голеностопных суставов с обеих сторон. В последнее время беспокоят боли во всех суставах (ЛС, ПС, ТБС). В прошлом году поставили диагноз бронхиальная астма. Назначили таблетки и ингаляторы. Таблетки принимала короткое время. Поступила на обследование в отделение неотложной терапии. Кесарево сечение – 3 раза.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 04.11.1938 г. в Нюрба Нюрбинского района. Развивалась согласно возрасту. Была 2 ребенком в семье. Поступила в школу в 8 лет. После окончания школы поступила г. Якутске в Педагогическое училище. Замужем, имеет 3 детей, 7 внуков и 7 правнуков.

Работает воспитателем в детском саду.

Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам.

Наследственность: мама умерла от рака молочной железы.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: гипертоническая болезнь, тугоухость, бронхиальная астма, аллергический ринит, гепатит А. В 1999 г. перелом левого голеностопного сустава. В 2007 году перелом правого голеностопного сустава.

Группа инвалидности: 26970

Аллергологический анамнез: аллергический ринит, непереносимость цитрусовых фруктов, цветы, пыль.

 

STATUS PRAESENS

ОБЩИЙ ОСМОТР

 

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное. Телосложение нормостеническое, рост – 154см, вес – 54кг. Осанка сутуловатая, походка медленная. Температура тела нормальная 36,5ºС. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Ногти имеют блеск, бледно-розового цвета. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развито умеренное, отеков нет. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствуют. Пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстные, переднешейные, заднешейные, околоушные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфотические узлы не пальпируются, безболезненны. Миндалины без изменений. Зев спокоен. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус снижен. Форма костей деформирована в области коленного и голеностопного сустава, плечевого сустава, болезненность при ощупывании.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание везикулярное, слышны крепитирующие хрипы. ЧДД=20 в мин.

Нос не деформирован. Дышит через нос. Носовые кровотечения при повышении давления. Голос тихий, чистый. Грудная клетка нормостеническая. Ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла 90 ̊, положение лопаток и ключиц – выступают умеренно. Тип дыхания грудной.

Пальпация. Грудная клетка эластичная, безболезненная.

Перкуссия легких. Слышен высокий коробочный звук.

 

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	На 3 см выше ключицы	На 2 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	На уровне 7 остистого отростка шейн/позв	На уровне 6 остистого отростка шейн/позв
Ширина полей Кренига	7 см	8 см

 

Нижняя граница легких:

окологрудинная	5 межреберье	-
Срединно ключичная	5 ребро	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	Остистый отросток 11 гр/позв	Остистый отросток 11 гр/позв

 

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

Срединно-ключичная	4 см	-
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

 

Аускультация: при прослушивании легких слышны хрипы.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Тоны сердца ритмичные, ЧСС=76 в мин. АД 170/90 мм рт. Ст.

Выпячиваний в области сердца отсутствуют.