Настоящее состояние больного

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗИ

Ф.И.О. больного: Митрофанова Юлия Сергеевна, 23 года

Клинический диагноз: Консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после удаления транспедикулярных фиксаторов на уровне Th11 –L1, рана в области грудопоясничного отдела позвоночника в фазе гидратации.

 

Куратор: студент 1303 группы,

лечебного факультета

Аватина А.В.

Сокуратор: Петрова Т.С.

Дата курации: 31.03. – 01.04. 2016 г.

 

 

Кемерово, 2016

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О. Митрофанова Юлия Сергеевна

Возраст: 23 года

Группа крови: 0(I), Rh+

Образование: высшее

Место работы: ресторан PEOPLЕ’S

Должность: управляющий директор

Дом, адрес: г. Кемерово, ул. Александрова, д. 15a, кв.25

Дата поступления в стационар: 28.03.2016 г.

Диагноз при направлении: Консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после ТПФ

Диагноз при поступлении: Консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после ТПФ

Клинический диагноз: Консолидированный перелом Th12 позвонка, состояние после удаления транспедикулярных фиксаторов на уровне Th11 –L1, рана в области грудопоясничного отдела позвоночника в фазе гидратации.

Название, дата и время операции: 30.03.2016 в 13:30, удаление транспедикулярных фиксаторов на уровне Th11 –L1.

 

ЖАЛОБЫ

Слабые боли в области послеоперационной раны, ноющие боли в грудопоясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении.

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

9 марта 2015 года при спуске с горки на «ватрушке» упала с высоты на спину, после чего появилась резкая боль в области позвоночника. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи. Госпитализирована в травматологическое отделение ГКБ №2 г. Кемерово. По данным рентгенограммы был диагностирован компрессионный перелом тела Th12. В этот же день была проведена операция транспедикулярной фиксации (ТПФ) на уровне Th11 – Th12. Терапию во время пребывания в стационаре указать не может. На 11 день была выписана с улучшением самочувствия. В течение последующих 3 месяцев по назначению врача принимала терапию (лекарственные препараты указать не может) и занималась ЛФК. В течение года отмечала боли в грудопоясничном отделе спины, усиливающиеся при движениях, не могла совершать наклоны в стороны. В настоящий момент госпитализирована в плановом порядке в связи с операцией по удалению транспедикулярных фиксаторов, необходимость ранней функциональной реабилитации является показанием к операции.

Операция по удалению конструкции была проведена 30.03.2016 года под ЭТН, с премедикацией: атропин 0,1% - 0,5 мг + димедрол 1% - 10 мг в/в. С целью обезболивания во время операционных вмешательств было введено: фентанил 0,005% - 4 мл (2амп), фторотан 50мл (1 фл). Инфузионная терапия в общем объеме 1500 мл (NaCl 0,9% - 1500мл. Кровопотеря минимальна. После операции у пациентки восстановилось сознание, мышечный тонус, защитные рефлексы, адекватное самостоятельное дыхание. Проведена интубация дыхания по показаниям. Дыхание спонтанное, адекватное. ЧД =14-16 в мин. SpO2 – 98-99%. После окончания операции пациентка в ясном сознании, с адекватным спонтанным дыханием, стабильными показаниями центральной гемодинамики переведена в палату под наблюдением постовой медицинской сестры и лечащего врача.

На данном этапе получает следующую терапию: Кеторолак, р-р для инъекций 30 мг/мл 1 мл, по 1 фл *3 р/д, Цефтриаксон фл пор 2г, по 1,00 фл 2р/д в/м, Новокаин амп 2% 5 мл, по 1,00 амп 2р/д в/м, Анальгин амп 50% 2 мл, 2 р/д в/м, Папаверина гидрохлорида амп 2% 2 мл по 1,00 амп 2р/д в/м, Димедрол амп 1% 1 мл,по 1,00 амп 2р/д в/м, Натрия хлорида фл 0,9% 1000мл 1р/д в/в, Гепарин фл 5000ЕД 5 мл по 1,00 фл 1 р/д.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родилась в г. Кемерово, где прошли детские и юношеские годы. В школу пошла в 7 лет, по окончании 11 классов, поступила в один из вузов г. Кемерово. Работает управляющим директором в гриль-баре, работа связана с постоянными стрессовыми нагрузками. Питается регулярно.

В детстве ничем не болела. Хронических заболеваний нет. В марте 2015г. перелом Th12 позвонка, выполнена ТПФ на уровне Th11-L1. Переливание крови и ее компонентов, кровезаменителей отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Месячные начались в 14 лет, регулярные, умеренные. Не замужем.

Семейный анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

 

 

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние пациента удовлетворительное. Находится в вынужденном положении лежа на спине, сознание ясное. Внешний вид больной соответствует паспортному возрасту. Нормоцефал. Шея средних размеров, симметричная, без патологических изменений. Выражение лица спокойное. Глаза, нос, ушные раковины – без особенностей. Нормостеник. При росте 162 см вес 65 кг, ИМТ = 24,8 кг/м²