Клиническая характеристика основных симптомов подагры

Демонстрация кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса позволяет поставить определенный диагноз подагры (уровень доказательности IIb). Специфичность метода поляризационной микроскопии для демонстрации кристаллов крайне высока (близка к 100%), что позволяет считать метод «золотым стандартом» диагностики подагры. Тем не менее, отсутствие кристаллов МУН в синовиальной жидкости не позволяет полностью исключить диагноз подагры (чувствительность метода составляет только 70%).

Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза(уровень доказательности III).

Пунктировать суставы в диагностических целях можно не только в острый, но и в межприступный период (в этом случае желательно проводить пункцию сустава, воспаленного ранее). Идентификация кристаллов МУН из невоспаленного сустава обеспечивает определенный диагноз и в межприступном периоде, хотя вероятность их обнаружения в этом случае несколько меньше(уровень доказательности IIb).

Подагра и сепсис могут сосуществовать, поэтому при подозрении на септический артрит окраска по Грамму и исследования культуры синовиальной жидкости должны выполняться даже в случае идентификации кристаллов МУН (уровень доказательности IIb).Гораздо чаще септического артрита развиваются нагноения мягких тканей в области вскрывшихся подкожных тофусов.

При отсутствии возможности проведения поляризационной микроскопии диагноз подагры может быть основан на основании наличия клинических симптомов, данных лабораторных исследований и методов лучевой диагностики.

Основным клиническим проявлением, который позволяет заподозрить подагру является острый артрит. Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и воспаления, которые достигают максимума в течение 6-12 часов, особенно сопровождающиеся эритемой, высоко подозрительны в отношении микрокристаллического воспаления, хотя не специфичны для подагры (уровень доказательности IIb). Если типичных приступ острого артрита затрагивает суставы стоп, особенно 1-й плюснефаланговый, а количество приступов острого артрита превышает один – вероятность диагноза подагры выше.

У всех пациентов с подозрением на подагру должен определяться сывороточный уровень мочевой кислоты (МК). Однако несмотря на то, что ГУ является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень МК не является фактором исключения или подтверждения подагры: многие люди с ГУ не развивают подагры, а во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным (уровень доказательности Ib).

Почечная экскреция МКдолжна определяться у некоторых больных подагрой: у пациентов, имеющих семейную историю подагры с ранним началом, при дебюте подагры ранее 25 лет, у пациентов с анамнезом МКБ(уровень доказательности IIb).

Ультразвуковое исследование суставов может быть важным диагностическим методом в ранней диагностике подагры, причём, даже на преклинической стадии заболевания, так как у части пациентов с ГУ типичные ультразвуковые признаки подагры («двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) могут выявляться раньше, чем болезнь манифестирует острым приступом артрита. В случае невозможности проведения исследования синовиальной жидкости данный метод может быть альтернативным иструментальнымспособом диагностики (уровень доказательности IIa).Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования в отношении диагноза подагры выше, чем у других доступных методов лучевой диагностики.

Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры, но бесполезно в ранней диагностике подагры (уровень доказательности IIb).Формирование внутрикостныхтофусов часто происходит одновременно с подкожными тофусами, в связи с чем, рентгенологическое исследование используется для определения тяжести тофусного поражения. В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры. Тем не менее, в ряде ситуаций выполнение рентгенограмм вполне оправдано для проведения дифференциального диагноза с травмами и т.д.

При атипичном расположении тофусов их наличие может быть установлено при помощи компьютерной томографии (наличие мягкотканных депозитов промежуточной плотности) и МРТ (наличие мягкотканых депозитов на Т1 или Т2 последовательных изображениях) (уровень доказательности IIb).

Факторы риска подагры и сопутствующие болезни должны выявляться, включая признаки метаболического синдрома (ожирение, гипергликемия, гиперлипидемия, гипертензия). К наиболее значимым факторам риска подагры относятся также прием ряда лекарственных препаратов (диуретиков, циклоспорина А, салицилатов), почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, потребление сахарсодержащих (фруктозосодержащих) напитков и продуктов питания(уровень доказательности Ia или Ib для отдельных факторов).

Лечение подагры

Общие рекомендации

3.1.1. Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов (уровень доказательности Ib) и должно учитывать:

а) специфические факторы (сывороточный уровень МК, количество предшествующих атак, рентгенография) (уровень доказательности IIb)

б) стадию болезни (асимптоматическаягиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов МУН, острый артрит/межприступный период, хроническая тофусная подагра) (уровень доказательности Ib)

в) общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, приём гиперурикемических препаратов, наличие сопутствующих заболеваний, полипрагмазия, генетические факторы) (уровень доказательности Ib).

3.1.2. Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета с ограничением пуринов животного происхождения, уменьшение приема алкоголя, особенно пива, подслащенных сахаром напитков) – ключевой аспект лечения. Ограничение в пищевом рационе богатых пуринами продуктов животного происхождения и снижение массы тела способствует снижению сывороточного уровня МК (уровень доказательности IIb), а алкоголь, особенно пиво, является независимым фактором риска для подагры (уровень доказательности III). Диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира приводит к снижению сывороточного уровня МК и частоты приступов артрита (уровень доказательности III).

Гиперлипидемия, артериальная гипертензия, гипергликемия, ожирение и курение должны выявляться в каждом случае, т.к. являются важными компонентами при ведении больного с подагрой (уровень доказательности Ib).