Местные признаки заболевания

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗИ

Ф.И.О. больного: Белова Ирина Дмитриевна, 56 лет

Клинический диагноз: Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом. Состояние после иссечения гранулемы, рана в надлобковой области в фазе гидратации. Хронический гастродуоденит. Хронический панкреатит. Хронический спастический колит. Дивертикуллез сигмовидной кишки. Диффузный токсический зоб I степени. Ожирение I степени. ИБС: Стенокардия напряжения ФК1. Гипертоническая болезнь степень III, стадия I риск 3.

 

Куратор: Аватина А.В., студент 1303 группы

Сокуратор: Чумаков А.С., студент 1303 группы

Дата курации: 16.12. 2016 г.

 

Кемерово, 2016

ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Ф.И.О. Белова Ирина Дмитриевна

Возраст: 56 лет

Группа крови: 0(I), Rh+

Образование: высшее

Место работы: не работает, на пенсии

Домашний адрес: г. Кемерово

Дата поступления в стационар: 13.12.2016 г., госпитализация плановая.

Диагноз при направлении: Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом.

Диагноз при поступлении: Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом.

Клинический диагноз: Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом. Состояние после иссечения гранулемы с последующей абдоменопластикой, рана в надлобковой области в фазе гидратации. Хронический гастродуоденит. Хронический панкреатит. Хронический спастический колит. Дивертикуллез сигмовидной кишки. Диффузный токсический зоб I степени. Ожирение I степени. ИБС: Стенокардия напряжения ФК1. Гипертоническая болезнь степень III, стадия I риск 3.

Название, дата и время операции: иссечение гранулемы кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом, с последующей абдоменопластикой от 14.12.2016 г.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ (molestia)

· слабые боли в области послеоперационной раны, усиливающиеся при движении;

· метеоризм,

· урчание;

· снижение аппетита;

· снижение массы тела;

· болезненность в области проекции на брюшную стенку сигмовидной кишки;

· отсутствие стула в течение 2-3 суток (эпизодически)

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(anamnesis morbi)

Считает себя больной около 3 лет. В 2007 г. была выполнена абдоменопластика. В 2014 г пациентка обнаружила в надлобковой области на 4 см выше лобкового симфиза безболезненное уплотнение диаметром 1 см. После поднятия тяжести в декабре 2016 года новообразование увеличилось до 4 см в диаметре, у пациентки появилось чувство тяжести и умеренная болезненность в надлобковой области. Обратилась за медицинской помощью, был выставлен диагноз: гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом. Госпитализирована в хирургическое отделение КОКБ, где 16.12.2016 года была проведена операция по иссечению гранулемы с последующей абдоменопластикой.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(anamnesis vitae)

Родилась и выросла в городе Кемерово. Работала коммерческим директором, работа была связана со стрессовыми факторами, малоподвижным образом жизни. Питается нерегулярно, диету не соблюдает. Выполняет обычные физические нагрузки.

Беременности- 4. Роды -1.

Болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает.

Операции: аппендэктомия от 1975г., операция по поводу плодоразрушения в 1983 г., прерывание беременности в 1990г., 1992г., кесарево сечение в 1987г., абдоменопластика (2007 г.)

Хронические заболевания: хр. гастродуоденит (2010г.), хр. спастический колит(1985г), хр. панкреатит (1998г), дивертикуллез сигмовидной кишки (2012г.), ИБС: Стенокардия напряжения ФК 1, ГБ степень III, стадия I риск 3 (2013 г.).

Семейный анамнез: отец умер от рака сигмовидной кишки, у родной сестры рак толстой кишки, у матери сахарный диабет.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов отрицает.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(status praesens objectivus)

 

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние пациента удовлетворительное. Находится в активное, сознание ясное. При росте 163 см вес 80 кг, ИМТ = 49,08 кг/м². Кожные покровы телесного цвета, равномерно влажные, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту. Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; толщина подкожно-жировой складки на уровне VI ребра по средней аксиллярной линии 4 см, на уровне пупка – 6 см. Подкожные вены малозаметны. При пальпации подкожная клетчатка безболезненна, подкожных опухолей, уплотнений нет. В надлобковой области определяется локальная припухлость в районе послеоперационной раны.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы справа и слева, размером 0,6 см, округлой формы.

 

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не прослушивается.

 

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Выпячиваний и видимой пульсации в области сердца нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации во всех точках выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 80 ударов в 1 минуту, ясные. Шумов нет. ЧСС=80 уд/мин, АД= 140/70.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 70 ударов в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык нормальной величины и формы, с белым налетом, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая оболочка небных миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба, небных миндалин обычной окраски, чистые. Небные миндалины обычных размеров, лакуны их свободные. Зубная формула полная.

Живот обычной конфигурации, симметричный, грыжевых выпячиваний нет. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично. Подкожные вены не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, имеется болезненность в эпигастральной области и левой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина- Блюмберга и Менделя) отрицательные. Симптом флюктуации отрицательный.

При перкуссии над всей поверхностью передней стенки брюшной полости тимпанический перкуторный звук, одинаковый над симметричными участками передней стенки брюшной полости.

При аускультации над всеми отделами кишечника выслушиваются шумы перистальтики.

В области малой кривизны желудка болезненности и каких-либо опухолевых образований не определяется. Методом аускульто-аффрикции найдена дугообразная нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Большая кривизна желудка пальпируется на этом же уровне в виде эластичного, безболезненного валика. При пальпации тела желудка определяется болезненность, каких-либо опухолевидных образований и уплотнений не определяется. В область привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки определяется также болезненность.

Печень не пальпируется, пальпация правого межреберья безболезненна. Размеры печени по Курлову по тем же линиям соответственно: 9 – 8 – 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные.

При осмотре в области левого подреберья видимых изменений не выявлено. При пальпации нижний край селезенки пальпаторно не определяется.

 

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненна, мочеточниковые точки без болезненные. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпаторно щитовидная железа не определяется.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациентка занимает активное положение. В надлобковой области имеется асептическая, послеоперационная, одиночная, косо расположенная рана правильной формы. Кожные края отечны, не гиперемированы, из раны просачивается сукровица. При пальпации определяется небольшая болезненность и напряжение подкожной клетчатки. Длина раны 8 см.

Нарушения регионарного кровотока и увеличения регионарных лимфатических узлов не выявлено. Паховые лимфатические узлы не определяются.

На расстоянии 5 см вокруг от раны определяется зона гиперестезии. Иннервация конечностей, функции тазовых органов не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Таким образом, на основании:

1. Жалоб больной на наличие раны в надлобковой живота, на ноющие боли в области раны;

2. Истории заболевания: болевого синдрома в надлобковой области; установлении диагноза гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом; проведение операции иссечения гранулемы с последующей абдоменопластикой 14.12.2016 года

3. Местных признаков заболевания: в надлобковой области на 4 см выше лобкового симфиза имеется асептическая, послеоперационная, одиночная, косо расположенная рана правильной формы.

На основании результатов расспроса и физикального исследования можно выставить предварительный диагноз:

Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом. Состояние после иссечения гранулемы, рана в надлобковой области в фазе гидратации. Хронический гастродуоденит. Хронический панкреатит. Хронический спастический колит. Дивертикуллез сигмовидной кишки. Диффузный токсический зоб I степени. Ожирение I степени. ИБС: Стенокардия напряжения ФК1. Гипертоническая болезнь степень III, стадия I риск 3.

Аватина А.В

 

 

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

1. УЗИ передней брюшной стенки - для послеоперационного контроля

2. Общий анализ периферической крови

3. Биохимический анализ крови (холестерин, глюкоза, общий белок, С-реактивный белок, фибриноген, билирубин общий, прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, ТГ, ЛПОП, ЛПНП, ЛПВП, амилаза, липаза, трипсин)

4. Общий анализ мочи – для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы

5. ИФА на ВИЧ, АТ к H. pylory, на HBV и HCV–антигены – для исключения заражения ВИЧ-инфекцией, для уточнения этиологии воспаления слизистых желудка и ДПК, исключение гепатита В и С.

6. Реакция Вассермана – исключение заражения сифилисом.

7. Анализ кала на яйца гельминтов, на антигены H. pylory

8. Копрограмма – для уточнения недостаточности пищеварительной функции, в т. ч. степени панкреатической недостаточности

9. УЗИ ОБП - исследование состояния ОБП

10. ФКС – для уточнения характера изменений сигмовидной кишки

11. МРТ толстой кишки – для уточнения патологии со стороны толстой кишки

12. ФЭГДС – для исключения наличия язвенного дефекта в стенке желудка и ДПК

13. УЗИ щитовидной железы - исследование состояния щитовидной железы

14. Исследование содержания в крови гормонов ЩЖ

15. ЭКГ, Эхо КГ

16. Консультация гастроэнтеролога, кардиолога, эндокринолога, гинеколога

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Гранулема кожи и подкожной клетчатки, вызванная инородным телом. Состояние после иссечения гранулемы, рана в надлобковой области в фазе гидратации.

Сопутствующий: Хронический гастродуоденит. Хронический панкреатит. Хронический спастический колит. Дивертикуллез сигмовидной кишки. Диффузный токсический зоб I степени. Ожирение I степени. ИБС: Стенокардия напряжения ФК1. Гипертоническая болезнь степень III, стадия I риск 3.

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

 

Палатный режим

2. Диета: стол № 8 (НКД)

3. Обезболивающая терапия: Кетанов 60 мг в\м 1 раз в сутки.

4. Антикоагулянтная терапия: Гепарин 5000 ME п\к 2раза в день.

5. Заместительная ферментная терапия: Мезим форте 1 таблетка внутрь перед едой.

6. Антигипертензивная терапия, терапия ИБС: Соталекс 0,5 таблетки внутрь 2 раза в день перед едой; Вальсакор 1 таблетка внутрь 1 раз в сутки.

7. Общеукрепляющая терапия: Комплевит 1 таблетка 3 р/сут, 30дней.

8. Местное лечение: перевязки по необходимости.

Перевязка: повязка-пластырь COSMOPOR.ESTERIL (по необходимости до заживления)