Глава II. Материал и методы исследования

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ В КОМАНДАХ МОЛОДОГО ПОПОЛНЕНИЯ

(клиническое исследование)

Санкт-Петербург

РЕФЕРАТ

Актуальность: Заболеваемость внебольничной пневмонией по-прежнему сохраняет свою значимость для Вооруженных Сил Российской Федерации в силу весомого вклада в структуру трудопотерь и возможностью летального исхода. Особый интерес представляет выявление и оценка как классических, так и относительно новых факторов риска болезней органов дыхания среди молодого пополнения, прибывающего в части и подразделения, с целью предотвращения заболеваемости и трудопотерь.

Цель исследования: Оценить распространенность внебольничных пневмоний среди молодого пополнения до прибытия в воинские части.

Материал и методы: По результатам осеннего призыва 2013 г. в 473 окружном учебном центре (ОУЦ) были проанализированы данные медицинских книжек и историй болезни военнослужащих по призыву, находившихся на лечении в гарнизонном госпитале. Обследование включало в анализ анамнеза, термометрии, флюорографии органов грудной клетки, данных медицинских книжек и историй болезни у 3338 мужчин в возрасте 18,5±1,6 лет.

Выводы: В 40% случаев заболеваемость пневмониями среди военнослужащих по призыву обусловлена различными дефектами в работе призывных комиссий, ненадлежащим контролем в ходе следования на призывной пункт, а также личной неосторожностью новобранцев. Устранение данных недостатков существенно снизит трудопотери и повысит уровень боевой подготовки в частях, принимающих молодое пополнение.

Конкурсная работа выполнена автором (степень участия 80%), проводился анализ данных медицинских книжек и историй болезни военнослужащих, интерпретация полученных инструментальных данных, создание и ведение базы данных, математическая обработка результатов исследования. Научная работа соответствует плановой тематике кафедры. Работа изложена на 20 страницах машинописного текста, содержит 6 таблиц. Список литературы представлен 20 отечественными и 5 иностранными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ

Список сокращений…..………………………………………….................... Введение. ………………………………………………………………….. Цель и задачи исследования………………………………………………………………….. Глава I. Обзор литературы …………………………………………………………………… Глава II. Материал и методы исследования……………………………………………….. 1.Характеристика обследованных пациентов……………………………...................... 2. Методы исследования ………………………………………………………………….. 3. Методы статистической обработки результатов исследования Глава III. Результаты исследования………………………………………………………… ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов………………………………………… Выводы ……………………………………………………………………………………….. Практические рекомендации ……………………………………………………………… Список литературы …………………………………………………………………………..

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ВКГ - военный клинический госпиталь

ИМТ - индекс массы тела

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОУЦ – окружной учебный центр

ОВКГ - окружной военный клинический госпиталь

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЦВО- центральный военный округ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболеваемость внебольничной пневмонией и острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) по-прежнему представляют серьезную проблему для военной медицины. Во-первых, необходимо сохранение здоровья вчерашнего призывника и сегодняшнего военнослужащего, призванного обеспечивать обороноспособность страны. Во-вторых, в связи с переходом на однолетнюю систему воинской службы по призыву значительно увеличивается интенсивность учебного процесса и боевой подготовки в учебных центрах и непосредственно в воинских частях. Естественно, что при высоком уровне заболеваемости данными нозологиями значительно возрастают экономические затраты на лечение и страдает качество подготовки будущих младших военных специалистов. Так, однократно перенесенная неосложненная внебольничная пневмония вычеркивает от 1/3 до 1/4 времени из программы подготовки в учебных центрах, частях и подразделениях.

В настоящее время существует достаточно объективная картина заболеваемости болезнями органов дыхания для всех военных округов, оценивается их ежегодная динамика [1, 3, 4, 20]. К сожалению, что касается пневмоний, Вооруженные Силы по целому ряду обстоятельств (скученность проживания, «перемешивание» воинских коллективов) значительно опережают гражданское здравоохранение (20-25‰ vs 10-15‰) [6]. В целом отмечается постепенное снижение числа заболевших, однако каждый год неизменно регистрируются новые летальные исходы, свидетельствующие не только об актуальности данной проблемы, но и о нерешенности ряда ключевых вопросов.

Известно, что при двухгодичной системе службы по призыву формирование устойчивой адаптации призывников к новым условиям жизнедеятельности происходило не ранее 9 месяцев и завершалось к 1,5 годам от начала службы, далее отмечался период стабилизации и максимальной эффективности военно-профессиональной деятельности [8]. Сейчас, несмотря на улучшение социально-бытовых условий и сокращение срока службы в Вооруженных Силах, первые 9 месяцев боевой подготовки призывника являются самыми уязвимыми относительно обострения старых и приобретения новых заболеваний. Именно в этом периоде дезадаптации важнейшую роль играет работа командиров и медицинской службы по сохранению здоровья военнослужащих.

Интерес представляет выявление и оценка факторов риска болезней органов дыхания [6, 10] среди молодого пополнения, прибывающего в части и подразделения, с целью предотвращения заболеваемости и трудопотерь.

Цель исследования: Оценить распространенность факторов риска внебольничных пневмоний и их значимость среди молодого пополнения.

Материал и методы: Был проведен анализ медицинской документации (медицинские книжки и истории болезни) 3338 человек из числа военнослужащих в возрасте 18,5±1,6 лет, прибывших в 473 ОУЦ в ходе осеннего призыва 2013 года. Поступление военнослужащих проводилось с 23 ноября по 27 декабря 2013 года через сборный пункт, размещение осуществлялось в специально подготовленных казарменных помещениях без перемешивания с личным составом, призванным весной 2013 года. Динамическое наблюдение за поступающим молодым пополнением осуществлялось в течение 1 месяца с момента поступления в ОУЦ.

У всех обследованных в целях профилактики заболеваемости и при ретроспективном анализе оценивались следующие факторы развития пневмоний:

- переохлаждение, наличие катаральных симптомов до прибытия в часть и/или перенесенное ОРЗ на сборном пункте

- наличие очагов хронической инфекции

- курение

- изменения трофологического статуса

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку обследуемых групп по заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву.

2. Оценить значение факторов риска в развитии пневмоний.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Внебольничная пневмония.

Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [7].

Наличие данной проблемы общепризнанно и исследования в этом направлении активно ведутся практически во всех странах мира. В США ежегодно регистрируется 5,6 млн. пациентов с внебольничной пневмонией (ВП), из них госпитализируется 1,1 млн. Летальность больных при ВП на дому колеблется от 1 до 5%, в стационарах составляет 12%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40% [21].

В России пневмонией ежегодно заболевает более 2 млн. человек [7]. Распространенность пневмоний в нашей стране составляет 3,86 на 1000. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет и старше 75 лет. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но среди пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%, среди пожилых - 46% [13].

Рассматривать вопросы лечения пневмоний в отрыве от этиологических аспектов этой проблемы практически невозможно. По официальным данным МЗ РФ [19] спектр возбудителей пневмонии в нашей стране представлен следующим образом:

Внебольничные пневмонии:	Госпитальные пневмонии:
Streptococcus pneumoniae (15-35%).; Mycoplasma pneumoniae (5-15%); Haemophilus influenzae (около 10%); Influenza virus (около 5%);; Chlamidia (Chlamydophila) pneumoniae (5-15%); Legionella spp.; Staphylococcus aureus - редко; Грамотрицательная флора - редко; В 20-50% этиология пневмоний не устанавливается;	Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Pseudomonas aeruginoza; Klebsiella pneumoniae; Escherichia coli; Proteus mirabilis; Legionella pneumophila; Haemophilus influenzae; Анаэробы; Вирусы (цитомегаловирус и др.); Грибы (Aspergillus, Candida);

Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний традиционно являются пневмококки и гемофильные палочки. Вместе с тем, в последние годы все больше акцентируется эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных агентов, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, представленных обычно сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (5-15%) в зависимости от эпидемиологической ситуации и возрастного контингента. Этим инфекциям более подвержены молодые люди. Если же отдельно оценивать этиологию внебольничных пневмоний средней тяжести и тяжелого течения, т.е. требующих чаще всего стационарного лечения, то превалирующим причинным фактором также является S.pneumoniae (15-35%). Вторым по частоте агентом, по данным зарубежных исследований, является Legionella pneumophila, а в нашей стране, второе место (около 10%) занимает Haemophilus influenzae. Кроме того, при тяжелых внебольничных пневмониях в отличие от пневмоний легкой и средней степеней тяжести относительно большую долю возбудителей заболевания составляют Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вирусные инфекции являются причиной 5% всех тяжелых пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в зимнее время. Имеются описания тяжелых случаев внебольничных пневмоний, вызванных M.pneumoniae и Ch.pneumoniae, однако в целом значение этих атипичных агентов при тяжелых пневмониях невелико [12].

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний к антибактериальным препаратам. Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину и цефалоспоринам первых генераций. Крупное исследование по изучению устойчивости респираторных патогенов к антибиотикам Alexander Project выявило наличие пенициллин-резистентных штаммов S.pneumoniae в отдельных европейских регионах до 51,4% случаев, устойчивость S.pneumoniae к эритромицину и ко-тримоксазолу достигала, соответственно, 45,9 и 60,6%. Начиная с 1975 г. у больных пневмонией стали выделять штаммы гемофильной палочки, резистентной к ампициллину.

Проблема устойчивости S. pneumoniae к антибиотикам в России пока не столь актуальна, как на Западе: по данным многоцентрового исследования "ПеГАС-1", умеренно резистентные к пенициллину штаммы пневмококков были выявлены в 9% [11], однако следует помнить, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе.

Значительную проблему представляет устойчивость к антибактериальным препаратам синегнойной палочки. По данным исследования в Москве, устойчивость P.aeruginosa к цефтазидиму составляла 55%, к гентамицину- более 60 %, к ципрофлоксацину - 45%, наименьшей устойчивостью P.aeruginosa обладала по отношению к имипенему - 18 % и амикацину - 11%. Следует, правда, отметить, что показатели резистентности постоянно меняются и для получения достоверных данных необходимо проведение постоянного мониторирования.

Среди практикующих врачей наиболее распространен такой взгляд на патогенез очаговой пневмонии: противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

• аспирация секрета ротоглотки;

• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Однако необходимо отметить, что основными являются первые два механизма из перечисленных. [9].

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна.

Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП.

В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции. С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья».

Бронхогенный и воздушно-капельный имеют значение для развития внебольничных пневмоний и почти всегда сочетаются с серьёзными нарушениями барьерной функции дыхательных путей, гематогенный и контагиозный пути рассматриваются как дополнительные пути инфицирования лёгких и развития преимущественно госпитальной (нозокомиальной) пневмонии.

Факторы риска

- переохлаждение, наличие катаральных симптомов до прибытия в часть и/или перенесенное ОРЗ на сборном пункте (длительное течение ОРЗ без адекватного лечения часто приводит к осложнениям, одно из которых внебольничная пневмония)

- наличие очагов хронической инфекции (наличие хронических заболеваний, таких как хронический тонзиллит, заболевания придаточных пазух носа, верхних дыхательных путей)

- курение

- изменения трофологического статуса (у военнослужащих с индексом массы тела ниже 19,5 риск развития пневмонии выше)

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по результатам исследований, проведенных на базе 473 объединенного окружного учебного центра ЦВО. Проводился анализ данных анамнеза заболеваний, термометрии, врачебного осмотра, флюорографии органов грудной клетки, историй болезни и медицинских книжек военнослужащих по призыву, находившихся на лечении в гарнизонном госпитале.

1. Характеристика обследованных пациентов

Был проведен анализ медицинской документации 3338 человек мужского пола из числа военнослужащих в возрасте 18,5±1,6 лет, прибывших в 473 ОУЦ в ходе осеннего призыва 2013 года. По результатам проведенного исследования у 183 (54,8‰) военнослужащих выявлена внебольничная пневмония (I группа), у 3155 человек (94,5%) очаговых и инфильтративных изменений легочной ткани не обнаружено – группа контроля. Общая характеристика обследованных лиц представлена в таблице 1. Не включались в исследование военнослужащие по контракту, больные с госпитальными пневмониями, а также больные с пневмониями тяжелого течения (незамедлительно переводились на лечение в 354 окружной военный клинический госпиталь (ОВКГ)).

Таблица 1.Общая краткая характеристика обследованных пациентов.

Группы	Количество обследованных лиц (n)	Средний возраст, лет (М±σ)
I группа		18,5±1,6
II группа		18,5±1,6

2. Методы исследования

В соответствии с рекомендациями по прибытии в воинскую часть в пункте приема молодого пополнения всем военнослужащим проводилась флюорография органов грудной клетки с помощью цифрового малодозового флюорографа РЕНЕКС-ФЛЮОРО. Всем больным, имеющим клинические и физикальные симптомы пневмонии, проводилась рентгенография легких в прямой и боковой проекциях на рентгенографическом аппарате «Взор». Всем военнослужащим с внебольничной пневмонией (I группа) проводилась повторная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях на 10 сутки лечения с целью контроля динамики заболевания.

3. Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с соблюдением принципов доказательной медицины с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 for Windows. Для описания количественных показателей, соответствующих закону нормального распределения, использовали среднее арифметическое значение и стандартное отклонение показателя, М±σ. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости p<0,05. При сравнении распределений количественных показателей в группах использовались методы параметрического анализа (дисперсионный анализ для сравнения 3 групп и критерий Стьюдента t для сравнения 2 групп). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (χ²), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера. Оценка силы, направления и значимости корреляционной связи между показателями выполнена с применением коэффициента корреляции ρ Спирмена.