Супутні захворювання: інсулінзалежний цукровий діабет, субкомпенсована форма, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Протокол

Клініко – анатомічного аналізу

Червоний Микола Борисович

Патологоанатомічний діагноз:. Цереброваскулярна хвороба.

Великовогнищеве ішемічне розм´якшення речовини головного мозку у субкортикально – капсулярній ділянці правої півкулі, на фоні атеросклерозу судин головного мозку,- у басейні внутрішньої сонної артерії.

Ускладнення: дилятація порожнини лівого шлуночка серця, набряк легень.

Супутні захворювання: інсулінзалежний цукровий діабет, субкомпенсована форма, варикозне розширення вен нижніх кінцівок.

Виконала студентка 3 мед. ф – ту,

5 курсу, 5 групи,

Катреча Л.О.

Київ 2001 рік

ПРОТОКОЛ

КЛІНІКО – АНАТОМІЧНОГО АНАЛІЗУ

КЛІНІЧНІ ЧАСТИНА

ОСНОВНІ ПАСПОРТНІ ДАНІ

Прізвище, ім´я, по – батькові Червоний Микола Борисович
Вік 63 роки Стать чол.

3. Адреса м.Київ, вул.. Нагірна 18, кв. 79.

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ДАНІ

1.Термін перебування хворого у стаціонар-поступив 10.11.01., о 18.09., пробув до 09.10., 11.11.01.

2. Характеристика клінічних проявів захворювання у реанімаційне відділення неврології доставлений без свідомості, відмічена блідість шкірних покривів, пульс на периферичних судинах – ослаблений, аритмічний, частота – 98 уд./ хв.,артеріальний тиск 110 / 70 мм.рт.ст.; зі слів рідних, що супроводжували хворого у кареті “швидкої”, прояви захворювання розпочались вчора увечері,- хворий втратив дар мови, через пів – години хворий не зміг рухати лівою ногою, а потім і лівою рукою, була викликана “швидка”; встановивши попередній діагноз ішемічного інсульту, взявши до уваги, зі слів рідних, перенесення ішемічного інсульту пів – року назад, бригада “швидкої” транспортувала хворого до відділення реанімації неврології, не доїжджаючи до лікарні хворий втратив свідомість; у відділенні,- у хворого почали наростати ознаки гострої лівошлуночкової недостатності: тахікардія –120 уд. / хв., А.Т. – 100 / 65 мм.рт.ст.., задишка змішаного характеру, – Ч.Д.Р. – 30 р./хв., дихання над легенями: ослаблене везикулярне з розсіяними вологими хрипами, візуально,- відмічене набухання шийних вен; не дивлячись на призначену реанімаційну терапію по ліквідації серцево – судинної та дихальної недостатності, антиагрегантну, антикоагуляційну та нейропротекторну терапію, призначення протинабрякових та венотонічних засобів, – хворий помер, не приходячи до свідомості.

3.Результати лабораторно – діагностичних та клінічних обстежень.

Заг. ан.. крові

ер. – 4,5 ´ 10 / 12 ш./л.

К.П. – 0,9

Ш.О.Е. – 17 мм. год.

лей. – 12 ´ 10 / 9 ш./л.

ю. – 1%

п. – 2%

с. – 74%

еоз. – 2%

баз. – 2%

лімф. – 7%

мон. – 12%

Коагулограма

Протромбіновий індекс - 80%

Рекальцифікація плазми - 1 с.

Тромботест - 3 ступінь

Фібриноген - 15,2 мкмоль /л.

Фібриноген В - Позитивний

Фібрінолітична активність - 190 хв.

Толерантність плазми до гепарину - 15 хв.

Ретракція кров´яного згустку - 70%

Рівень цукру крові

5,5 ммоль/л.

Дослідження спинномозкової рідини

Колір – кришталево чиста

Кількість - 100 мл.

рН – 7,5

Тиск – 65 см.вод.ст.

Заг. білок – 700 мг./л.

Фібриноген – 0 мг./л.

Сечова к – та - 30 мг./л.

Глюкоза – 900 мг./л.

Холестерин – 0,9 мг./л.

Натрій – 154 ммоль/л.

Калій – 3,8 ммоль/л.

Хлориди – 130 ммоль/л.

Е.К.Г.

Е.В.С. відхилена уліво на 40 º, ритм синусовий неправильний, частота 98 д./хв..,порушення реполяризації шлуночків, помірні зміни міокарду лівого шлуночку.

Клінічний епікриз: хворий Червоний М.Б.,63 років від народження поступив до реанімаційного відділення неврологічного стаціонару 10.11.01., при поступленні був без свідомості,-відмічена блідість шкірних покривів, пульс на периферичних судинах – ослаблений, аритмічний, частота – 98 уд./ хв.,артеріальний тиск 110 / 70 мм.рт.ст.; до стаціонару хворий доставлений повторно за нинішній рік, - минулий раз хворий прибував у стаціонарі з приводу ішемічного інсульту. На основі об´єктивного статусу,анамнестичних даних, даних клініко – лабораторного обстеження хворому було встановлено діагноз: важкий ішемічний інсульт, у басейні внутрішньої сонної артерії. В рамках антикоагулянтної терапії хворому було призначено: фраксипарин 5000 О.Д. в./в., крапельно, через кожні 6 годин, нейропротекторної терапії – клометіазол 2% - 1мл. – в./в., антиагрегантної терапії – курантил 0,5% - 1мл., венотонічні та протинабрякові засоби: ноотропіл 10мл. у крапельниці – повільно, лазикс 2% - 2мл. – з ціллю запобігання набряку головного мозку. Після появи симптомів декомпенсації серцево – судинної діяльності хворому призначені:сульфокамфокаїн 2мл. п./ш., пентамін 5% - 1мл., - для розвантаження малого кола кровообігу, - не дивлячись на призначену терапію хворий помер не приходячи до свідомості.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:

1.Попередній: ішемічний інсульт у басейні внутрішньої сонної артерії.

Ускладнення: гостра лівошлуночкова недостатність, набряк легень.