Клиника и диагностика желчнокаменной болезни

Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и реактивности организма.

Заболевание обычно начинается приступом болей в области желчного пузыря. Приступ возникает обычно через несколько часов после приёма обильной жирной пищи, особенно в вечернее время. Определённое предрасположение к возникновению болевых приступов вызывают: тяжелая физическая работа, переутомление, приём спиртных напитков, острой, жирной пищи, состояние возбуждения, у женщин – беременность, ограничивающая движения брюшной стенки одежда.

Больные во время приступа обычно возбуждены, стонут, вскрикивают от болей, меняют положение в постели, сдавливают руками правое подреберье. Боли могут быть острыми, но кратковременными, в других случаях они длительны, нестерпимы, иррадиируют кверху в область правого плеча и лопатки, в правую надключичную область, сопровождаются тошнотой и повторной рвотой, не приносящей облегчения. В некоторых случаях боли обрываются внезапно, в других – стихают постепенно, оставляя после себя чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье.

Характерно чувство горечи во рту и примесь желчи в рвотных массах. Язык у больных обложен и подсыхает, этот симптом тем более выражен, чем более выражены явления интоксикации.

Температура повышается до 38–39^о С, иногда с ознобами. У лиц пожилого и старческого возраста тяжелые деструктивные холециститы могут протекать с небольшим повышением температуры и умеренным лейкоцитозом. Пульс при простых холециститах учащается соответственно температуре, при деструктивных, а особенно перфоративных холециститах с развитием перитонита отмечается тахикардия до 100–120 ударов в минуту.

У больных может отмечаться иктеричность склер; выраженная желтуха возникает при нарушении проходимости общего желчного протока вследствие обтурации камнем или воспалительных изменений.

Метеоризм свидетельствует о присоединении явлений рефлекторной паралитической кишечной непроходимости.

Живот при пальпации болезненный в области правого подреберья. В этой же области определяется напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, особенно выраженные при деструктивных холециститах и развитии перитонита.

Симптом Захарьина – боль при надавливании или поколачивании в области желчного пузыря.

Симптом Мерфи – больной не может произвести глубокий вдох при глубокой пальпации в правом подреберье.

Симптом Ортнера – Грекова – болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

Симптом Образцова – боль при глубокой пальпации при вдохе больного.

Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность при пальпации в правой надключичной области между ножками кивательной мышцы (френикус – симптом).

Симптом Боаса – болезненность при пальпации в области поперечных отростков 8 – 10 грудных позвонков справа.

Симптом Г.Г. Караванова – асимметрия пупка, смещение его несколько кверху и вправо в связи с контрактурой мышц правой половины живота.

При выраженной картине острого холецистита определение симптомов Мерфи и Образцова излишне в связи с опасностью травматизации воспалительно-измененного желчно пузыря.

В начальных стадиях заболевания при осторожной пальпации можно определить увеличенный напряженный и болезненный желчный пузырь. При гангренозных, перфоративных холециститах в связи с выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки пальпировать желчный пузырь не удаётся.

Наличие пальпирующегося безболезненного желчного пузыря и желтухи свидетельствует о переполнении всей системы желчевыводящих путей застойной желчью без явлений воспаления при сохранении эластических свойств стенки желчного пузыря – положительный симптом Курвуазье – Терье, который встречается при опухолевом процессе в головке поджелудочной железы или большом дуоденальном соске. Симптом имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

При тяжелых деструктивных холециститах отмечается резкая болезненность во время поверхностной пальпации в области правого подреберья, лёгкого поколачивания и надавливания на правую рёберную дугу.

Прямой зависимости между клиническими данными и патолого- анатомическими изменениями при остром холецистите не существует. Стёртая клиническая картина наблюдается при обострении хронического холецистита вследствие вторичного сморщивания и склероза стенки желчного пузыря, у стариков и ослабленных больных в связи с пониженной реактивностью организма.

При исследовании крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, при желтухе – гипербилирубинемия.

Течение острого простого первичного холецистита в 30–50% случаев заканчивается выздоровлением в течение 5–10 дней после начала заболевания.

Деструктивные холециститы без оперативного вмешательства протекают тяжело с образованием на 3–4-е сутки воспалительного инфильтрата с вовлечением поперечно-ободочной кишки, большого сальника, 12-типерстной кишки и гепатодуоденальной связки с последующим постепенным рассасыванием инфильтрата при благоприятном исходе. В неблагоприятных случаях, вследствие прогрессирования деструктивных изменений в пузыре, происходит образование осумкованного абсцесса с последующим развитием перитонита, гнойного холангита, абсцессов печени и других тяжелых осложнений.

Желчные перитониты могут развиваться без видимой перфорации желчного пузыря и желчных протоков.

Острый холецистит может протекать очень тяжело с быстрым, в течение 1–2 суток, развитием гангрены и перфорации пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, а может и скрыто, без выраженных местных и общих симптомов заболевания. Особенно часто подобное течение отмечается при обострении хронического калькулёзного холецистита.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клинической картине заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, даёт возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.