Инструментальные и лабораторные методы обследования.

История болезни.

Пермякова Ефима Николаевича

Куратор: Белова А. А.

Группа № 518

Преподаватель: Русляков Д. В.

Дата курации: 3.11.04.

Екатеринбург

Г.

Паспортные данные

 

1. Ф. И. О.: Пермяков Ефим Александрович

2. Возраст: 28 л (1976 г.).

3. Пол: мужской.

4. Национальность: русский

5. Место работы: грузчик.

6. Домашний адрес: Серафимы-Дерябиной 47 - 53.

7. Ф. И. О., адрес родственников: мама Софья Капитовна Пермякова, проживающая по тому же адресу.

8. Дата поступления: 29.11.04. Планово.

9. Направление: поступил по направлению из поликлиники.

 

Жалобы

На пожелтение глаз, слабость, горечь во рту по утрам.

На однократную рвоту, 29.11.04 не связанную с едой, не приносящую облегчение.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 21. 10. 04, когда на работе сослуживцы обратили внимание на желтизну глаз, через неделю возникла однократная рвота, не связанная с едой, не приносящая облегчения. После этого обратился на приём в ГКБ №40 и был госпитализирован в инфекционное отделение с предварительным диагнозом «Острый гепатит?».

 

Эпидемиологический анамнез

Контакт с лихорадящими, желтушными больными отрицает как дома, так и на работе; отмечает употребление сырой воды. С больными животными, трупами животных не контактировал. Из вредных привычек отмечает курение, употребление наркотиков отрицает. Общественными столовыми не пользуется. Никто в последнее время в гости к больному не приезжал. Парентеральных вмешательств за последнее 6 – 12 месяцев до заболевания не было. Переливание крови и её препаратов, различные инъекции, инструментальные обследования, лечение у стоматолога отрицает. Наличие ранений, царапин, потёртостей, опрелостей и других микротравм кожи не было.

 

История жизни больного

Родился 6. 10. 1976 г. в полной семье, единственным ребёнком, доношенным. Рос и развивался без отклонений, в нормальных условиях.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокойный. Питание не достаточное. Из вредных привычек курение 1 пачка в сутки. Употребления алкоголя по праздникам.

ВИЧ, туберкулёз, сифилис, гепатит и др. инфекционные заболевания отрицает.

Привит по возрасту.

 

Общий осмотр

Осмотр в целом

Внешний вид соответствует возрасту и полу.

Общее состояние удовлетворительные.

Сознание ясное. Положение активное.

Осмотр по частям тела

Голова правильной формы, среднего размера.

Лицо овальное, симметричное. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Разрез глаз европеоидный. Реакция зрачков на свет сохранена. Нос, ушные раковины без особенностей.

Шея обычной формы, средней длинны. Окружность шеи 43 см.

Щитовидная железа визуально не определяется, кожа над ней не изменена. Пальпируется её перешеек на протяжении 2 см., он однородный, эластической консистенции, безболезненный, легко смещается при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.

Грудная клетка пропорциональна. Соотношение грудной клетки и живота 1:1. Окружность грудной клетки 91 см.

Живот средних размеров, умеренно выступает над уровнем грудной клетки.

Конечности симметричны, пропорциональные.

Рост 171 см., масса 73 кг., ИМТ=22,6 (норма).

Телосложение правильное.

Тип конституции нормостенический.

Температура тела 36,4.

Исследование «снаружи внутрь»

Цвет кожи бледный, влажность нормальная, тургор и эластичность в норме.

Сыпи, сосудистых звездочек нет.

Температура кожи на ощупь нормальная.

Наружных опухолевых образований не выявлено.

Ногти на руках и ногах не изменены, бледно-розовые, умеренно блестят, видна их продольная исчерченность. Оволосение по мужскому типу. Волосы черные, умеренно густые, устойчивы к выпадению.

Слизистые глаз интенсивно жёлтые, умеренно влажные, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см., на плече 1,5 см., под углом лопатки 2 см.; она равномерно распределена по поверхности тела, безболезненна при пальпации.

Лимфатические узлы пропальпировать не удалось, кожа над проекцией лимфатических узлов не изменена.

Опорно-двигательный аппарат

Походка v

Внешний вид Подвижность

Руки v v

Ноги v v

Спина v v

Мышцы

Мышцы развиты нормально, симметричны. Тонус мышц нормальный, сила сохранена, при пальпации они безболезненны.

Кости

Части скелета пропорциональны. Кости при пальпации и покалачивании безболезненны.

Суставы

Суставы симметричны, внешне кожа над ними не изменена. При пальпации они безболезненны, местная температура над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Подвижность позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах достаточна. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Симптом нагрузки отрицательный.

Исследование по системам

Система органов дыхания

Состояние верхних дыхательных путей

Носовое дыхание не затруднено, носовые ходы чистые. Придаточные пазухи носа при пальпации и покалачивании безболезненны. Голос не изменён. Зев не изменён.

Осмотр и пальпация грудной клетки

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметрична.

Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания смешанный. ЧДД=18 в минуту. Ритм правильный. Дыхание средней глубины. Соотношение вдоха и выдоха 2:3.

Экскурсия грудной клетки 8 см. (окружность грудной клетки на высоте максимального вдоха 96 см.; максимального выдоха 88 см.).

Грудная клетка при пальпации безболезненна, деформаций не выявляется. Эластичность умеренная, одинакова с обеих сторон.

Голосовое дрожание умеренно снижено, одинаково проводится над симметричными участками.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук, одинаковый над симметричными участками.

Топографическая перкуссия лёгких: граница лёгких в норме.

Аускультация лёгких

При аускультации лёгких в надключичных областях выслушивается бронхиальное дыхание, одинаковое над симметричными участками; над остальными областями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками.

Система органов кровообращения

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден, пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, шириной около 1 см., умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный, перестаёт определяться во время вдоха; в положении на левом боку смещается латерально на 1,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется.

Дрожания в области сердца нет.

В проекции аорты и лёгочного ствола пульсации и дрожания нет.

Видна слабая положительная пульсация в подложечной области, пальпаторно она не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в норме.

Поперечник относительной тупости сердца 11,5 см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца в норме.

Аускультация сердца

Ритм сердечной деятельности правильный.

В стандартных точках аускультации выслушивается 2 тона: на верхушке сердца – 1 тон громче и ниже 2; на аорте и лёгочной артерии – 2 тон громче и выше 1. В зоне лёгочной артерии на вдохе выслушивается расщепление 2 тона. Акцента 2 тона на аорте или лёгочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зоне Боткина-Эрба и над грудиной в нижней её части нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков с обеих сторон, стенка артерий эластична с обеих сторон. Пульс ритмичный, частотой 76 ударов в минуту, достаточного напряжения, наполнения и величины, правильной формы.

АД на обоих плечах 110 и 80 мм. рт. ст.

 

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта и зева

Язык нормальных размеров, симметричный, нормальной подвижности, при высовывании не отклоняется в сторону, цвет розовый, умеренно влажный, вкусовые сосочки хорошо выражены.

Дёсны розовые, блестящие, не кровоточат при надавливании. Слизистые губ, щёк чистые, розовые.

Осмотр живота

В положении стоя живот правильной овальной формы, симметричный, средней величины. Окружность живота 74 см. Лёжа и при повороте на бок живот не меняет формы. Живот активно и равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц живота нет. Визуально перистальтика желудка и кишечника не определяется.

Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя отрицательны.

Глубокой скользящей пальпацией в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка на протяжении 6 см., безболезненная, подвижная, 1,5 см. в диаметре, гладкая, урчание отсутствует; смещаемость кишки незначительная. В правой подвздошной области и частично в правой боковой области живота пальпируется слепая кишка, она безболезненна, урчащая при пальпации, с гладкой поверхностью, диаметром 2,5 см.; ниже её пальпируется мягкая, диаметром около 1см. подвздошная кишка, при длительной пальпации она урчит. Глубокой бимануальной скользящей пальпацией восходящую и нисходящую ободочные кишки пропальпировать не удалось. Пространство Траубе свободно, ниже левой рёберной дуги также определяется тимпанический перкуторный звук. С помощью аускультативной перкуссии и африкции ориентировочно определена большая кривизна желудка – на 3 см. выше пупка. Что подтверждается толчкообразной пальпацией. Глубокой скользящей пальпацией поперечная ободочная кишка определяется на уровне пупка, она болезненна, гладкая, диаметром около 3 см., умеренно подвижна, урчит при пальпации. Большую кривизну желудка, привратник, поджелудочную железу пропальпировать не удалось.

При аускультации выслушивается по всем областям живота перистальтика кишечника.

Исследование печени и желчного пузыря

Пальпируется край печени выступающий из под рёберной дуги на 2 см., плотный, болезненный, гладкий.

Размеры печени по Курлову 12(2)-9-7 см.

При аускультации над областью печени шумы не слышны.

 

Исследование селезёнки

Ориентировочной и толчкообразной пальпацией обнаружена резистентноть в левой подреберье, край селезенки ровный, плотный, безболезненный. Размеры селезёнки по Курлову (0) 7/4 см.

Исследование мочевыделительной системы

Поясничные области симметричны, кожа над ними не изменена. Пальпация поясничных областей безболезненна. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Диафрагмально-инспираторной бимануальной пальпацией в положении лёжа и стоя почки не определяются. Мочеточниковые точки безболезненны. В надлобковой области резистентности нет, перкуторный звук тимпанический.

Инструментальные и лабораторные методы обследования.

1.Протромбиновый индекс: 93%

2.ОАК:

Эрит. = 4,75 х 10 ¹² / л.

Hb 146,5 г/л.

Ретикулоциты: 0,3%

СОЭ 2 мм/ч.

Тромбоциты: 351 х 10⁹/л.

Лейкоциты: 6,9 х 10⁹/л.

Нейтрофилы палочкоядерные: 1%

Сегментоядерные: 42%

Лимфоциты: 44%

Моноциты: 13%, отмечаются моноциты с патологическими признаками (вакуолизация ядер и цитоплазмы)

 

3.ОАМ:

Цвет коричневый.

Удельный вес: 1005

рН - кислая.

Белок - следы.

Глюк - нет.

Кетоновые тела: следы.

Лейкоциты: нет.

Билирубин: есть.

 

4.Биохимия крови.

Билирубин общий 239,6 мкмоль/ л.

прямой – 118,2 мкмоль/л.

непрямой – 121,1 мкмоль/л.

Тимоловая проба 17,0 ед.

АСТ – 1,388

АЛТ – 2,612

Щелочная фосфатаза – 853 Е/л.

Холестерин – 3,2 мкмоль/л.

Общий белок – 79,0 г/л.

Альбумин – 38,1

Бета – липопротеиды: 44,0

ГГТП – 232,0

Глюкоза: 4,0 мкмоль/л

 

5.Анализ кала на яйца глистов: не обнаруживается

 

6. Кровь на вирусные антигены гепатитов: обнаружен HВsAg⁺

 

Окончательный диагноз.

Вирусный гепатит В, острая желтушная форма, средней степени тяжести (независимо от того, что цифры билирубина (239,6) соответствует тяжелой степени заболевания, но так как отсутствуют симптомы интоксикации и нарушения микроциркуляции, то степень тяжести оценивается как средний)

Диагноз поставлен на основании клинических (иктеричность склер, горечь во рту, слабость, увеличение печени) и лабораторных данных (гипербилирубинемия, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, тимоловая проба, ГГТП), а так же обнаружение в сыворотке крови HВsAg (главный диагностический признак гепатита В).