Послеродовая язва – 1 этап

Субинволюция матки

n замедление темпов обратного развития матки, непосредственно связанное с нарушениями ее контрактильной активности

n Клиника: матка увеличена, мягковатой консистенции, значительное количество мутных лохий бурого цвета,

n Нередко сопровождается субфебрильной температурой,

n УЗИ:

n Лечение: холод, окситоцин,

Лохиометра

- задержка лохий в полости матки, что происходит в результате перегиба тела ее кпереди или вследствие механической закупорки шеечного канала кровяными сгустками, оболочками,

- Клиника проявляется ко 2-5-му дню ПП и хар-ся кратковременным повышением температуры до 37,5С, уменьшением или прекращением выделений их половых путей.

- Матка увеличена, шаровидной формы, мягкая, выше пупка,

n Жалобы на схваткообразные боли внизу живота,

n УЗИ: полость матки расширена, с жидкостным или неоднородным содержимым,

n ЛЕЧЕНИЕ: улучшение оттока лохий путем выведения матки в срединное положение при двуручном исследовании,

n Возможно опорожнение матки путем вакуум-аспирации содержимого полости,

n Легкий кюретаж путем гистероскопии,

n Спазмолотики-для расслабления внут. зева, затем утеротоники,

Задержка плодовых оболочек

n Характеризуется только субфебрильной температурой тела,

n лечение: удаление оболочек под контролем гистероскопии, а/б и утеротоники,

n Задержка частей плаценты: длительный субфебрилитете, периодические кровянист. выделения, сменяющиеся кровотечением, длительное зияние ш\канала (до 2 нед. и более),

n Замедленная инволюция матки.

n ЛЕЧЕНИЕ: обязательное удаление элем-в плаценты из п\матки под контролем ГС, а/б и ср-ва сокращающие матку,

n Профилактика – имеет самое существенное значение, Осмотр последа,

n При подозрении на дефект – ручной контроль стенок полости матки.

Трещины (ссадины) сосков

n Обычно поражаются оба соска,

n В 2 раза чаще первородящие, на состояние сосков оказывает техника и длительность кормления, сила сосания, интервал м\д кормлениями,

n различают 3 стадии формирования трещин:

I – мацерация эпидермиса сосков,

II – корочка,

III – глубокая кровоточащая эрозия,

Факторы

n Пороки развития сосков (плоские, втянутые),

n Позднее прикладывание к груди, застой молока (лактостаз),

n Отсутствие функциональной подготовки сосков к кормлению и, как следствие, слабая эрекция соска во время кормления,

n Гипо-, авитаминозы, осложнения бер-ти, родов,

n Нарушение сан. – эпидем. режима,

n Иммунные факторы,

Методы лечения

n Физические: гелий - неоновый лазер, ультразвук, ультрафиолетовое облучение,

n Медикаментозное: жидкостные, мазевые, аэрозольные аппликации, средства, улучшающие эпителизацию,

n Лучший метод – многократные аппликации салфетки, смоченные молозивом или молоком родильницы,

n Кормление ребенка затрудняет лечение, а прекращения кормления ведет к застою молока,

Лактостаз

n Связана с неправильным режимом и техникой кормления,

n Болезненное уплотнение МЖ,

n Застой молока м.б. односторонним или двусторонним, отмечается боль в МЖ, отек ареолы, затруднение или отсутствие оттока молока,

n ЛЕЧЕНИЕ: правильное подобранное белье, сцеживание, кормление, холод при отеке на 15-20мин., ультразвук, лазер, парлодел,

ПГСЗ, факторы риска

n Неблагоприятные факторы течения бер-ти (анемия, гестоз, кольпит пиелонефрит, эндокринные заболевания),

n Хр. или о. заболевания во время бер-ти и в родах,

n Инфицирование во время родового акта (затяжные роды, длительный безводный период, разрыв мягких тканей родовых путей, большая кровопотеря, остатки плаценты в матке),

n Опер. род –е: ручное обследование п\матки, ак. щипцы, многократное вагинальное иссл-е,

n Субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заб-я ПО в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов бактериальной инфекции,

n Нарушение санитарно – эпидемиологического режима,

n Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в ПП играют состояние родильницы, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования,

Возбудители ПГСЗ

n Аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки,

n Чаще анаэробы: бактероиды, пептококки,

n Возросла роль хламедийной инфекции, грибов,

n Характерна полиэтиологичность,

n Ведущая роль микробные ассоциации (более 80%),

n Входные ворота: чаще поверхность плацентарной площадки и повреждения родового канала,

n Первичным очагом послеродовой инфекции является внутренняя поверхность матки, а также ссадины и разрывы в области ш\матки, влагалища и промежности,

n начало ПГСЗ хар-ся тем, что возникает воспалительный процесс в области раневой поверхности (входные ворота), куда попали патогенные микробы.

Пути распространения инфекции

n Гематогенный,

n Лимфогенный,

n Комбинированный - гематогенно-лимфогенный,

n По протяжению (интраканикулярный)

n Интраамниональный, связанный с внедрением в ак. практику инвазивных методов исследования (амниоцентез, кордоцентез и др.)

Классификация С.В.Сазонова – А.В. Бартельса

Выделено 4 формы и этапа распространения инфекции:

I этап –инфекция ограничена пределами раны (послеродовая язва – на промежности, ш/матки, стенке влагалища, послеродовый метроэндометрит),

II этап – инфекция распространилась за пределы раны, но остается ограниченной полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит),

III этап – инфекция, близкая по клинической картине к генерализованным формам (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, бактериальный шок),

IV этап – генерализованная форма общей септической инфекции – сепсис (септицемия, септикопиемия), инфекционно – токсический шок, послеродовые (лактационные) маститы (серозный, инфильтративный, гнойный).

Общие черты ПГСЗ

n Тахикардия: иногда не соответствует температуре тела – это хар-но для тяжелых форм ПГСЗ,

n Повышение температуры тела: при легких формах – невысокая,

n Озноб: заканчивается обильным потом, повторяется в течение дня, характерен для сепсиса, В конце заболевания озноб прекращается,

n Усиление потоотделения,

n Изменение общего состояния – недомогание головная боль, ухудшение самочувствия, нарушение сна (бессонница или сонливость), адинамия, или эйфория, даже бредовое состояние, снижение, отсутствие аппетита, дизурические и диспептические явления, снижение А/Д,

n Местные с-мы: боль внизу живота, задержка лохий или обильные гноевидные лихии с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран,

Послеродовая язва – 1 этап

- инфицированное травмат - е повреждение кожи промежности, слизистой оболочки и предверия влагалища,

- Общее состояние не нарушается, температура субфебрильная, пульс незначительно учащен,

- местно: локальная бол - ть, ощущение зуда,

- границы язвы четкие, несколько отечны и гиперемированы, дно язвы с участками некроза, слизисто-гнойное отделяемое, с неприятным запахом.

Лечение

n Местно антисептики и п\воспалительные,

n Как гнойная рана: распустить швы, обработка дез. р-ми (хлоргексидин, Н2О2,), гипертонический р-р,

n Ферменты для снятия некротического налета, и ускорения регенерации,

n После очищения раны: левомиколь, актовегиновая мазь,

n После полного очищение м. наложить вторичные швы на промежность,

Акушерские щипцы

n влагалищная родоразрешающая операция,

n Это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода ч\р естественные родов. пути,

n Состоят из 2-х симметричных частей: собственно ложек (2 кривизны- головная, тазовая), замка, крючки Буша, рукоятка (полая, ребристая),

n Вес 750г, длина 40см,

Условия для наложения

Обеспечиваю благоприятный исход для роженицы и плода,

n Живой плод,

n Полное раскрытие маточного зева,

n Отсутствие плодного пузыря,

n Соот-е размеров таза матери и плода,

n Головка в выходе из м. таза, стреловидный шов в прямом размере,

n Средние размеры головки плода,

Показания

Является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая м.б. полностью или частично устранена быстрым родоразрешением,

1. Со стороны матери

n Тяжелые формы гестоза, упорна ВСРД, или слабость потуг, кров-е во 2-м периоде,

n Б-и СССв стадии декомпенсации, миопия высоко степени, о.инф. заб-я, тяжелые формы нервно-психических расстройств.

2. Со стороны плода:

n Острая гипоксия плода

Подготовка к операции:

n Выбор метода обезболивания,

n Подготовка роженицы,

n Подготовка акушера,

n Влагалищное исследование,

n Проверка щипцов,

n МП д.б. опорожнен, НПО обработаны антисептиком,

n Техника операции

n Первый момент – введение ложек,

n Второй момент – замыкание ложек,

n Третий момент – пробная тракция,

n Четвертый момент – извлечение головка (собственно тракция),

n Пятый момент – снятие щипцов.

Общие принципы – «тройное» правило

1. Правило трех «Л» и трех «П» или три слева – три справа:

n Левую ложку левой рукой вводят в левую сторону таза матери под контролем правой руки акушера,

n Правую ложку правой рукой в правую сторону таза матери под контролем левой руки акушера,

2. Правило о трех позициях при тракциях:

n Направление оси во входе в таз д.идти от пупка роженицы в косом направлении на ноги сидящего перед ней акушера,

n Направление той же оси в полости таза идет также в косом направлении но уже на колени сидящего акушера,

n Направление оси в выходе таза будет идти на лицо акушера,

n Вот эти 3 направления тракций в каждом отрезке таза принято называть позициями

3. Наложение ложек на головку плода:

n Верхушки ложек д.б.обращены по проводной оси таза, которая д. располагаться в плоскости щипцов,

n Щипцы д. захватывать наибольшую периферию головки плода, заходя за экватор головки (за теменные бугры),

Кесарево сечение

- такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извекают через искусственно сделанный разрез на матке,

- Наиболее часто проводимая полостная операция,

- За последние 10 лет частота операций возросла в 1,5-2 раза,

Основные моменты выполнения КС

n 1-й – вскрытие брюшной полости,

n 2-й - вскрытие матки длиной до 12 см,

n 3- момент – вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за предлежащую часть, удаление последа,

n 4 - момент – зашивание матки и передней брюшной стенки послойно наглухо,

 

 

Показания к операции

1. Абсолютные – это акушерские ситуации, при которых КС необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидизации матери,
2. Относительные показания – такие, при которых КС, по сравнению с вагинальными родами, улучшает исход бер-ти и родов для матери и плода,

Абсолютные со стороны матери

n АУТ 3-4 ст, сужения,

n Полное предлежание плаценты,

n Неполное ПП с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения,

n ПОНРП и отсутствием условий для немедленного родоразрешения,

n Угрожающий и начавшийся разрыв матки,

n 2 рубца на матке и более,

n Неполноценный рубец на матке,

n Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода,

n Рубцовые изменения влагалища и ш/м,

n Рубец на промежности после разрыва 4-й степени,

Относ-е пок-я со стороны матери

n КУТ, тяжелые формы гестоза,

n АРД, не поддающиеся консервативной терапии,

n ЭГП: миопия высокой степени, заб-я головного мозга, тяжелые ССС, заб-я почек,

n Пороки развития матки и влагалища,

n Рубец на матке в нижнем сегменте после КС,

n Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе,

Абс-е по-я со стороны плода

n О.гипоксия, не поддающаяся мед. лечению,

n Поперечное положение плода после излития околоплодных вод,

n Разгибательные вставления головки плода,

n Состояние агонии или смерть матери при живом плоде,

 

Относительные со стороны плода

n Хр. плацентарная недостаточность,

n Тазовые предлежание плода при массе более 3500г и разогнутой головке,

n Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода,

n Выпадение пуповины,

n Переношенная беременность,

n Крупный или гигантский плод,

n АУТ 1-2 ст. при массе плода более 3500г,

Противопоказания

n Инфекционные воспалительные заб-я любой локализации: эндометрит в родах, параметрит, сальпингоофорит, а так же наличие инфекции за пределами гинеталий,

n Анте- или интранатальная гибель плода,

n Гипоксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка,

Условия к операции

1. хирургический- наличие большой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом,
2. Акушерские -

n Лучше производить с началом род. деят-ти,

n Плодный пузырь д.б.цел или излитие вод не более 12 часов,

n Жизнеспособный плод,

n Отсутствие с-мов эндометрита,

КС в 1. плановом порядке,

2. В экстренном порядке.

Плановом порядке: накануне вечером седативные, очистительная клизма и гигиенический душ, утром повторить очистительную клизму, бритье передней бр. стенки, вывести мочу катетером, за 1 час премедикация,

Экстренная операция

n Перед операцией гигиеническая обработка, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, премедикация,

n Обезболивание: спинальная, перидуральная анестезия, реже эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, извлечь плод от начала наркоза не более 7 – 10мин.

Ведение родильниц после операции

1-е сут. после операции КС: по окончанию операции холод и тяжесть на 2 час. на низ живота, наблюдение за общим состоянием, ч\р 2 час А/Д, пульс, состояние живота, послеоперационная повязка, выделения из половых путей,

n ч\з 6 - 8час. повернуть в постели, активные движения в постели, дыхат. Гимнастика, к концу – сидеть.

2 - сутки: разрешить вставать, диета – стол 0, профилактика пареза кишечника 0,05% -1мл прозерина 2р\д п\к,

n По показаниям окситоцин 1 мл в\м 2р\д.

n Инфузионная терапия,

n Лабораторное исследование: ОАК, ОАМ,

3 – и сутки: ходить, диета- стол 1(манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог).

n А\б продолжить до 5 суток,

n Туалет п\оперционного шва спиртом с йодом, наложить асептическую сухую повязку,

4 - е сутки: активно ходить, диета – стол 1.

n Физиоло - ские отправления нормализуются, если не будет самостоятельного стула – очистительная клизма,

n Начинается активная лактация,

n Кормление новорожденного проводят согласно современным перинатальным технологиям,

5 – е сутки: режим общий, активна, переводится на общую диету,

n Отменяют а\б, нет необходимости в применении др. мед. препаратов,

n Повязка снимается, шов заживает и остается открытым,

n Снимают шелковые швы на 6 – 7 сутки.

n Повторно ОАМ, ОАК,

n Характер матки, послеродовых выделений,

n 6 – 7 сут. выписка домой,

Ранние осложнения

n Перитонит из-за несостоятельности шва на стенке матке,

n Кровотечение из шва, гипотония матки,

n Тошнота, рвота,

n Снижение А/Д,

Отдаленные осложнения

n Послеоперационные пневмонии,

n Нагноение шва, воспаление половых орг-в,

n Кишечная непроходимость,

n Несостоятельность шва на матке при последующих беременностях,