Терапия компонентами крови.

Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в таблице. Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.

Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемолиз) или раствором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк.

Показания к трансфузии

Препарат	Состав	Показания
Цельная кровь	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма	Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII
Эритроцитарная масса	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы	Анемия любой этиологии
Концентрированные тромбоциты	Тромбоциты (обогащенные), эритроциты, лейкоциты, плазма	Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
Свежезамороженная плазма	Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов	Коагулопатия
Криоприципитат	Фибриноген, факторы VIII и XIII	Дефицит соответствующих факторов свертывания
Плазма лиофилизированная	Частично денатурированные белки	Гипопротеинемия, гиповолемия

 

При решении проблемы коррекции интраоперационной кровопотери накоплен достаточно большой опыт и выработаны обоснованные рекомендации по действиям анестезиолога в условиях внезапной кровопотери:

− инфузия крови и (или) эритроцитарной массы до нормализации уровня Ht;

− инфузия растворов коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:3 до нормализации ЦВД или ДЗ (давления заклинивания легочных капилляров);

− коррекция КОС.

В. Хартиг (1982) острую кровопотерю у взрослых (до 1,5 л) предлагает возмещать не содержащими эритроциты коллоидными растворами, при этом гематокрит (Ht) не должен быть ниже 25—27%, кровопотерю в 1,5—3 л — коллоидньми растворами и кровью в соотношении 1:2, при потере более 3 л — коллоидными растворами и кровью в соотношении 1:1. То есть при острой кровопотере количество переливаемых коллоидных растворов, не содержащих эритроциты, должно составлять около 1/3 объема кровопотери (но не более 1,5 л) с учетом гематокрита; при потребностях более этого количест­ва применяется кровь.

Самостоятельное применение электролитных растворов для восполнения объема принципиально возможно, но их количество должно быть в 2—4 раза больше потерянного объема. Однако они остаются в кровеносном русле очень недолго. Хартиг отмечает положительное влияние гемодилюции на микроциркуляцию (уменьшение вязкости).

Подобная тактика, по-видимому, оправданна в экстренной анестезиологии, у больных с неясным объемом предстоящей кровопотери. В то же время заведомо известный высокий объем предстоящей кровопотери заставляет искать иные пути под­держания оптимального ОЦК.

Общие принципы:

− инфузионная терапия проводится под контролем ЛАДдиа (8—12 мм Hg) или ЦВД (10—12 мм Hg);

− темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции;

− кровь или эритроцитарная масса (отмытые эритроциты) переливаются в зависимости от уровня НЬ (Ht), а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции НЬ не должен быть ниже 90—100 г/л;

− соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;

− при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови.

Программа трансфузионной терапии в зависимости от кровопотери

Величина кровопотери	Объем кровопотери	Объем гемотрансфузии	Общин объем инфуэии
л	% ОЦК	л	% кровопотери	колл., л	крист., л	всего, л
Умеренная	До 1,0	До 20	—	—	До 0,6	До 1.0	1,6
Тяжелая	1,5—3	25—40	0,8—1,2	30—50	1,0—1,5	1,5—2,0	3,3—4,7
Массивная	Более 3	Более 40	Не менее 1.2	30—60	1,5—2,0	Не менее 2,5	Не менее 5,2

 

Темп инфузии.

В начале операции темп инфузии высокий, необходимо добиться гиперволемической гемодилюции в объеме 160—170% должного ОЦК. Это позволяет поддерживать основные показатели гемодинамики на стабильных цифрах без существенного влияния на кислородтранспортную функцию крови.

При выполнении основного этапа операции темп инфузии определяется величиной кровопотери и уровнем ЦВД (ЛАДдиа).

Качественный состав инфузионных сред.

После выполнения основного этапа изменяется качественный состав инфузионных сред за счет увеличения удельного веса плазмы и плазмозамещающих растворов. Соотношение коллоидов и кристаллоидов на данном этапе 1:2. Из плазмозамещающих растворов предпочтение отдается семейству HAES. Более перспективным представляется использование гемаклеточной системы «cellsaver» — аппаратов быстрого возврата крови.

Положение пациента.

I. Положение на спине.

А. Физиология.

1. Кровообращение: влияние гравитации на циркуляцию минимально. Внутрисосудистое давление изменяется на 2 мм Hg на каждые 2,5 см, которые отклонения от вертикальной высоты выше или ниже точки сердца. Это - причина помещать трансдюсер на уровне жизненноважных органов, которые должны перфузироваться (сердце или мозг). Положение Тренделенбурга повышает церебральное венозное давление или внутричерепное давление. Сопутствующее повышение ЦВД активирует барорецепторы, что вызывает периферическую вазодилатацию и снижение сердечного выброса.

2. Дыхание: смещение органов брюшной полости к или от диафрагмы при наклоне головы вниз или вверх меняет эффективность спонтанной вентиляции.

Б. Варианты положения на спине.

Навзничь:

− Горизонтальное (плохо переносится бодрствующими пациентами)

− Горизонтально с легким сгибанием бедер и коленей. Хорошо для рутинного использования.

Литотомическое: (усиливает боль в ущемленном диске)

− Стандартное (ноги согнуты в бедрах и коленях и одновременно подняты для открытия промежности; в конце операции обе ноги д.б. опущены вместе для уменьшения влияния торсии на поясничный отдел позвоночника)

− Усиленное (значительно действует на поясничный отдел и ограничивает вентиляцию из-за абдоминальной компрессии).

Тренделенбурга: (плечи над ключично - акромиальным суставом для избежания компрессии плечевого сплетения)

В. Осложнения:

− Постуральная гипотензия (наиболее частое осложнение положения с приподнятой головой; при одновременном опускании ног из литотомического положения у гиповолемического пациента).

− Алопеция от сдавления (использовать подушечку под голову).

− Реакции на сдавление выступающих точек (локти, крестец, лопатки).

− Повреждения плечевого сплетения (особенно вероятно при голове, повернутой в сторону чрезмерно приведенной руке).

− Компрессия лучевого нерва (вертикальное давление экрана сдавливает нерв напротив плеча).

− Компрессия локтевого нерва (травма возникает, когда нерв помещается за медиальный надмыщелок плеча; потеря чувствительности над областью 5 пальца)