Асептика. Предотвращение инфекции операционной раны

[1] Предотвращение инфицирования операционной раны в ходе выполнения хирургического вмешательства является одной из основных задач, стоящих перед хирургической бригадой и вся деятельность, осуществляемая в операционном блоке, направлена на решение этой задачи.

[2] Инфекция операционной раны относится к так называемой нозокомиальной (или внутрибольничной) инфекции. Термин нозокомиальный – происходит от греческого слова nosokomeion (больница) и означает инфекцию, приобретенную больным во время госпитализации или в результате проведенного лечения.

[3] Наиболее распространенными видами нозокомиальной инфекции среди всех госпитализированных больных являются инфекции мочевыводящих путей, инфекции дыхательных путей (пневмония) и инфекция операционной раны. Доля нагноений операционной раны в общей структуре нозокомиальной инфекции составляет порядка 15% и занимает по частоте первое место среди всех осложнений у больных хирургического профиля. Приблизительно у 5% больных перенесших хирургическое вмешательство отмечаются инфекционные раневые осложнения.

[4] Клинические проявления нозокомиальной инфекции могут диагностироваться во время нахождения пациента в хирургическом стационаре или спустя некоторое время после выписки. Согласно общепринятому определению, к инфекции операционной раны относят нагноения, развившиеся в течение 30 дней с момента операции, не сопровождающейся оставлением в организме больного синтетического импланта (протеза) или в течение одного года, если был использован имплант. Исходя из анатомического принципа, выделяют три уровня инфицирования ран:

• поверхностная раневая инфекция поражает кожу и подкожную клетчатку и проявляется локальными признаками воспалительного процесса: гиперемией, болью, гипертермией и локальным отеком в области раны, а также наличием гнойного раневого отделяемого.

• глубокая раневая инфекция поражает фасцию и мышцы, обычно проявляясь лихорадкой и болезненностью в области раны, а также формированием абсцесса (ограниченного гнойного скопления в ране) или расхождением краев раны с обнажением глубжележащих тканей.

• инфекция органов и полостей развивается вне раны, поражая анатомические образования, подвергшиеся хирургическому воздействию в процессе операции, например брюшную полость или сустав. Инфекция может проявляться выделением гноя по дренажам или формированием абсцесса, обнаруживаемого при инструментальном исследовании или во время повторной операции.

[5] Структура патогенных микроорганизмов, являющихся причиной инфекции операционных ран существенно не изменилась в течение последних десятилетий. Стафилококк, энтерококк и кишечная палочка остаются наиболее частыми патогенными микроорганизмами, высеваемыми из нагноившихся операционных ран. В последнее время отмечается рост удельной доли раневой инфекции, вызываемой антибиотико-резистентными штаммами бактерий, например метициллин-резистентным золотистым стафилококком (так называемая MRSA инфекция) или грибками рода Candida albicans.

[6] С целью предотвращения инфекции операционных ран хирурги всего мира применяют при оперативных вмешательствах асептическую технику. Согласно общепринятому определению, под термином асептика понимают комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека в ходе выполнения хирургического вмешательства или инвазивных процедур. В отличие от антисептики, которая направлена на уничтожение микроорганизмов уже проникших в рану, меры асептики предотвращают попадание бактерий в организм. Сам термин асептика обозначает – без инфекции.

[7] Основной задачей хирургической асептики является профилактика инфицирования открытой операционной раны путем её эффективной изоляции от окружающей нестерильной среды.

[8] Для успешного предотвращения инфекции операционной раны необходимо знать основные источники патогенных микроорганизмов и пути их передачи. Наиболее часто источником инфекции является нестерильная окружающая среда – так называемый экзогенный источник заражения. В то же время, у больных со сниженным иммунитетом и ослаблением естественных защитных сил организма, значительную роль приобретает эндогенный источник, представленный очагами хронической инфекции – зубным кариесом, хроническими заболеваниями мочевыводящих путей, ЛОР-органов или инфекциями кожи.

[9] В условиях операционного блока и хирургического отделения экзогенная инфекция может проникать в рану одним из трёх путей: воздушно-капельным, контактным или имплантационным.

[10] При воздушно-капельном пути передачи инфекции патогенные микроорганизмы попадают в рану из воздуха в операционной. Источником бактериального загрязнения воздуха служат микроскопические выделения из дыхательных путей пациентов и медицинских работников, инфицированные повязки и отделяемое из ран, пыль в операционной, а также патогенные микроорганизмы с одежды и кожи. В хирургии применяется ряд мероприятий направленных на предотвращение воздушно-капельного инфицирования.

[11] Во всех хирургических стационарах строго соблюдается правило разделения больных с различными гнойно-некротическими процессами от асептических или так называемых «чистых» пациентов. Реализация этого принципа предусматривает организацию в лечебном учреждении как минимум двух хирургических отделений – гнойного и асептического. Больные из различных отделений не должны «пересекаться» в процессе проводимого лечения. Оптимальным является выделение для каждого отделения индивидуальной операционной.

[12] В случае, когда больные с различными патологическими процессами запланированы для выполнения хирургического вмешательства в одной операционной, список операций должен строго диктовать их последовательность в зависимости от риска инфицирования. Начинать операционный день следует с «чистых» вмешательств (сосудистые операции, пластическая хирургия). Затем выполняют условно-инфицированные и инфицированные операции на дыхательных путях или желудочно-кишечном тракте. Вмешательства по поводу гнойно-воспалительных и некротических процессов (перитонит, абсцесс, флегмона, гангрена) производят в последнюю очередь.

[13] Эффективной мерой предупреждения воздушно-капельной инфекции является ограничение доступа персонала и посетителей в хирургическое отделение и, в особенности, в операционный блок. Экспериментальным путем было установлено, что каждую секунду один человек в процессе дыхания выделяет в воздух порядка 3-10 микроорганизмов. Эти данные следует рассматривать в контексте современных стандартов, принятых в большинстве Европейских стран, устанавливающих допустимый уровень бактериального загрязнения воздуха в операционной не более 200 микроорганизмов в одном кубическом метре воздуха.

[14] Ношение специальной одежды медицинского назначения является обязательным условием работы в хирургической клинике. Комплект используемой спецодежды отличается, в зависимости от требований предъявляемых к чистоте воздуха в том или ином помещении. Хотя варианты медицинской одежды могут отличаться в различных странах и лечебных учреждениях, в большинстве случаев для работы в больничных палатах достаточно использовать медицинский халат и сменную обувь. Для посещения операционной медработник одевает свежее выстиранный (но не стерильный) хирургический костюм, медицинскую шапочку, полностью скрывающую волосы и маску, закрывающую нос и рот. На ноги одевают специальную, легко моющуюся обувь и/или так называемые бахилы. В перерыве между операциями хирургический костюм меняют, если он был загрязнен кровью или другими биологическими жидкостями. Маски, шапочки и бахилы в большинстве случаев используются одноразово, а хирургический костюм стирают после окончания операционного дня. Раз в три месяца рекомендуется проводить посев из носоглотки работников операционного блока с целью выявления носителей стафилококка или других патогенных бактерий. В случае положительного результата посева назначают местную антибактериальную терапию интраназальным введением мупироцина.

[15] Допустимый уровень загрязненности воздуха в операционной может поддерживаться использованием современных систем вентиляции. Система должна обеспечивать нисходящий (от потолка к полу) поток воздуха. Оптимальным является создание закрытой системы вентиляции с прохождением воздуха через высокопроизводительные бактериальные фильтры.

[16] Профилактика контактного пути инфицирования операционной раны вкратце сводится к так называемому «золотому» правилу асептики – «Все что входит в контакт с операционной раной, должно быть стерильным».

[17] Какие же объекты входят в непосредственное соприкосновение с раной во время хирургической операции? В первую очередь это руки хирурга, одетые в стерильные резиновые перчатки, хирургический халат, операционное бельё и перевязочный материал, безусловно, все хирургические инструменты, а также кожа пациента в области операционного поля. Большинство из этих объектов могут быть подвергнуты стерилизации – полному уничтожению всех микроорганизмов, включая споры. На сегодняшний день не существует способов полного уничтожения микроорганизмов на коже рук хирурга или коже больного в области операционного поля, поэтому для их подготовки к операции правильнее применять термин дезинфекция – уничтожение большей части патогенных микроорганизмов.

[18] Все лица, находящиеся в операционной подразделяются на стерильный и нестерильный персонал. К стерильному персоналу относят всех членов хирургической бригады – оперирующего хирурга, его ассистентов и операционную сестру. К нестерильному персоналу относятся анестезиолог, анестезиологическая сестра, санитарки операционного блока, а также «посетители» операционной – консультанты, студенты и резиденты.

[19] Стерильный персонал, работающий непосредственно в области стерильного операционного поля, в обязательном порядке проводит специальную обработку рук перед операцией и использует стерильный халат и перчатки. Нестерильный персонал носит только нестерильную спецодежду и осуществляет деятельность за пределами стерильного операционного поля.

[20] Обработка рук начинается с повторного мытья кистей и предплечий под проточной водой с использованием мыла и щётки (губки). Руки обрабатывают от кончиков пальцев до локтевого сгиба. Особое внимание уделяют пальцам рук и кисти, последовательно обрабатывая ладонную, тыльную поверхности и межпальцевые промежутки. В процессе мытья, руки держат в положении, обеспечивающем стекание воды от кистей к предплечьям. Стерильный персонал не носит на руках ювелирных изделий. Ногти должны быть коротко острижены.

[21] Затем руки осушают стерильным полотенцем или салфеткой. Во время всего процесса обработки руки держат в возвышенном положении и на расстоянии от туловища.

[22] Заключительным этапом подготовки рук является обработка кожи антисептическим раствором в течение 2 – 5 минут в зависимости от применяемого типа антисептика. Последовательность обработки антисептиком идентична процессу мытья рук – от кончиков пальцев до верхней трети предплечья.

[23] К антисептическим растворам, наиболее часто применяемым для обработки рук хирурга, относят: спирт, хлоргекседин и препараты йода. Как видно из таблицы эти растворы отличаются по механизму и быстроте действия, а также степени токсичности и побочным эффектам.

[24] После дезинфекции рук хирург, обычно с помощью операционной сестры и санитарки, надевает стерильный халат и стерильные перчатки. В настоящее время используются только одноразовые резиновые хирургические перчатки, стерилизованные гамма - радиацией в производственных условиях. Следует помнить, что, несмотря на стандартное использование стерильных перчаток, дезинфекция рук хирурга является обязательной, поскольку перчатки часто прокалываются или разрываются во время выполнения операции.

[25] В некоторых случаях хирургические перчатки могут быть инфицированы и подлежат замене в ходе операции:

• Если вы прикасаетесь к стерильной перчатке рукой без перчатки

• Если вы прикасаетесь к чему-либо нестерильному

• Если ваша перчатка порвана или проколота

• Если ваши руки в перчатках были опущены ниже пояса

[26] Во многих операционных, в настоящее время используют только одноразовые хирургические халаты, операционное бельё и перевязочный материал, стерилизованный в заводских условиях и поставляемый в герметичной упаковке. Повторно используемые хирургические халаты и бельё, а также нестерильный перевязочный материал перед операцией стерилизуют паром под давлением в специальном устройстве – автоклаве. Использование высокого давления позволяет достичь температуры водяного пара в 120 градусов. Перед стерилизацией в автоклаве материал закладывают в металлические контейнеры (так называемые биксы Шиммелбуша). По окружности бикса имеется несколько боковых отверстий, обеспечивающих доступ горячего пара к находящемуся внутри материалу. Отверстия закрываются после окончания стерилизации, что позволяет осуществлять транспортировку биксов в операционную.

[27] Хотя режимы стерилизации могут варьировать в зависимости от давления и температуры пара, наиболее часто стерилизация проводится в течение 45 минут при давлении в 1,5 атмосфер и температуре 120 градусов Цельсия. Если после автоклавирования бикс Шиммельбуша не открывали, содержащийся в нем материал остается стерильным в течение 72 часов с момента стерилизации.

[28] В отличие от халатов и операционного белья хирургические инструменты являются дорогостоящими изделиями и в подавляющем большинстве случаев используются многократно. Процесс обработки металлических хирургических инструментов включает три последовательных этапа: обеззараживание, очистка, стерилизация.

[29] Хирургические инструменты должны подвергаться обеззараживанию как можно быстрее после их использования во время операции. Не следует допускать высыхания крови и остатков тканей на поверхности инструментов. Для обеззараживания инструменты погружают в ёмкость с раствором моющих средств (детергентов).

[30] Следующим этапом производят очистку инструментов. Для этого инструменты моют со щеткой в растворе детергентов и ополаскивают теплой проточной водой. Очистку инструментов можно осуществлять вручную или, предпочтительно, в специальных моечных машинах – так называемый термохимический метод. Процесс очистки завершается высушиванием инструментов с целью предупреждения их окисления. Следует помнить, что обеззараженные и очищенные инструменты ещё не являются стерильными и не могут быть использованы на операции.

[31] Стерилизация хирургических инструментов может осуществляться несколькими способами. Металлические инструменты наиболее часто стерилизуют сухим теплом в специальном электрическом сухожаровом шкафу. Длительность стерилизации составляет один час при температуре 180 градусов Цельсия.

[32] Инструменты устойчивые к воздействию влаги могут стерилизоваться в автоклаве. Перед стерилизацией их помещают в специальные защитные упаковки, позволяющие в дальнейшем хранить стерильные инструменты.

[33] Хирургические инструменты и устройства, чувствительные к воздействию высоких температур (например, оптические тубусы для лапароскопии) можно стерилизовать «холодным» химическим способом. При этом способе инструменты погружают в раствор химического антисептика (например, раствор глютаральдегида - «Сайдекс») в течение 15 мин, с последующим их промыванием стерильной водой для удаления остатков антисептика. Альтернативой термическим методам стерилизации может служить также газовая стерилизация инструментов ненасыщенными химическими парами формальдегида или этилен-оксида.

[34] Контроль качества стерилизации хирургического материала и инструментов является обязательной частью асептики. Существует прямой и непрямой методы контроля. Прямой метод подразумевает периодическое (раз в 7-10 дней) взятие бактериальных посевов со стерильных объектов. Недостатком метода является его ретроспективный характер. Непрямой метод основан на использовании термочувствительных химических индикаторов.

[35] Контрольные индикаторные полоски закладывают в биксы или сухожаровой шкаф перед каждым циклом стерилизации. После окончания стерилизации операционная сестра осматривает индикаторы на предмет изменения их цвета. Если цвет индикатора не изменился, это значит, что требуемая температура не была достигнута и материал или инструменты не являются стерильными. Следует помнить, что для автоклава и сухожарового шкафа используют различные индикаторы, реагирующие на различную максимальную температуру.

[36] Правильная подготовка и обработка кожи операционного поля снижает риск инфекции операционной раны. Следует придерживаться следующих правил:

• Бритье волос (или предпочтительнее электро-эпиляция) с области операционного поля должно быть произведено непосредственно перед операцией (не более чем за 2 часа)

• В операционной, кожу операционного поля обрабатывают антисептиком значительно шире, чем область планируемого разреза

• Кожу операционного поля обрабатывают от центра к периферии

• Более загрязненные участки кожи (пупок, паховые складки, область воспалительного процесса) обрабатывают в последнюю очередь

[37] Обработка кожи больного антисептиком выполняется многократно. Три раза с экспозицией по 1 минуте до обкладывания операционного поля стерильными хирургическими простынями, непосредственно перед разрезом кожи, в ходе операций длящихся более одного часа и до и после наложения швов на рану.

[38] Для дезинфекции кожи операционного поля применяют те же антисептики, что и для обработки рук хирурга – спирт, хлоргексидин, растворы йода. После обработки операционного поля больного укрывают стерильным бельём, оставляя открытым лишь место будущего разреза. Хирургическое белье служит барьером для переноса микробов из нестерильной области в операционное поле. После ограничения операционного поля не следует смещать стерильные простыни. В качестве дополнительной меры кожа больного может быть покрыта стерильной клейкой плёнкой.

[39] Крайне важной задачей асептического метода в хирургии является профилактика имплантационной инфекции. Согласно определению, имплант (протез) представляет собой объект, который помещают в хирургически сформированную или естественную полость человеческого тела, и который планируют оставить там в течение 30 дней или более.

[40] К хирургически имплантируемым объектам относят: шовный материал (в среднем от 50 до 100 хирургических швов, остается в теле больного после операции), протезы кровеносных сосудов, искусственные клапаны сердца, синтетические сетки для пластики грыж, ортопедические протезы крупных суставов и многие другие медицинские изделия.

[41] Абсолютная стерильность имплантируемых материалов и изделий является фундаментальным требованием в хирургии. В отличие от контактной инфекции имплантация инфицированного материала в организм человека неизбежно приводит к развитию септического процесса. В эксперименте было установлено, что вероятность нагноения операционной раны резко возрастает при наличии более 100.000 микроорганизмов на один грамм ткани. В то же время, при наличии в ране инородного тела (например, шелковой лигатуры) для развития инфекции в ране достаточно наличия лишь 100 микробных тел на один грамм ткани. Инфекция, вызванная нестерильным имплантом, является крайне устойчивой к антибактериальной терапии, а для ее излечения практически всегда необходимо удалять инфицированный объект. Операция по удалению импланта всегда является крайне сложной и рискованной, поскольку требует повторной коррекции патологии послужившей поводом для имплантации.

[42] Весь атравматический шовный материал, протезы и прочие имплантируемые объекты стерилизуются в заводских условиях ионизирующим излучением, обеспечивающим максимальное качество стерилизации. Несомненно, что все перечисленные медицинские изделия являются одноразовыми и не подлежат повторной стерилизации.

[43] Завершая часть лекции, посвященной экзогенному источнику инфицирования операционных ран, следует остановиться на основных правилах работы в операционной:

1. Только стерильный персонал может находиться и работать в стерильной зоне.

2. Только стерильные простыни используют для обкладывания операционного поля.

3. Только стерильные предметы используют в стерильном поле.

4. Стерильность поля должна постоянно поддерживаться и контролироваться.

5. При возникновении сомнений относительно стерильности, предмет следует считать нестерильным.

6. Нестерильный персонал должен постоянно находиться только в нестерильных зонах и контактировать только с нестерильными объектами.

7. Нестерильный персонал должен всегда поддерживать «запас надежности» стерильной зоны.

[44] Кроме рассмотренных выше внешних источников заражения микроорганизмы могут проникать в операционную рану из различных очагов инфекции в организме самого больного. Типичным примером эндогенного источника инфицирования могут служить хронические воспалительные заболевания – хронический пиелонефрит, хронический бронхит, тонзиллит, кариес и т.д. Проникновение микроорганизмов из хронического очага в операционную рану происходит гематогенным или лимфогенным путем. Для профилактики эндогенной инфекции следует выявить и санировать очаги хронической инфекции в организме больного до выполнения планового хирургического вмешательства.

[45] Одним из наиболее эффективных методов предотвращения эндогенной и экзогенной инфекции операционной раны является антибиотико-профилактика, способная уменьшить частоту этого осложнения на 30%. Показания к проведению антибиотико-профилактики определяются классификацией хирургических операций по степени микробной загрязненности. Асептические операции, не сопровождающиеся внедрением импланта, не нуждаются в профилактическом введении антибиотиков. При наличии импланта, а также в случае выполнения условно-инфицированных и инфицированных операций антибиотико-профилактика является обязательной. При гнойных операциях профилактику сочетают с послеоперационной антибактериальной терапией.

[46] Выбор антибиотика для профилактики зависит от вида микроорганизмов, являющихся наиболее частой причиной нагноения операционных ран в определенном хирургическом отделении, и регламентируется специальными руководствами. Обычно, в качестве препаратов «первой линии» применяют цефалоспорины первого поколения и ампициллин-сульбактам. В коло-ректальной хирургии эти препараты назначают совместно с метронидазолом. У пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики используют препараты «второй линии» - ванкомицин, клиндамицин, при необходимости в сочетании с фторхинолонами или аминогликозидами.

[47] Антибактериальные препараты следует назначать за час до оперативного вмешательства. Предпочтительным является внутривенныйпуть введения препаратов болюсно или в виде инфузии. В последнем случае инфузия должна быть полностью завершена до момента выполнения разреза кожи. Обычно назначают однократную максимальную дозу антибиотика. Фармакокинетика препарата может изменяться у пациентов с ожирением, что требует перерасчета дозы исходя из массы тела больного. Введение дополнительных доз антибиотика показано в случае длительной операции (превышающей период полувыведения препарата) или при значительной кровопотере в ходе вмешательства. Обычно антибиотики не вводят после ушивания раны, и даже если врач принимает решение о необходимости назначения повторных доз, общая продолжительность профилактики не должна превышать 24 часов.

[48] В заключение следует ещё раз подчеркнуть, что профилактика инфекции операционной раны требует совместных усилий, знаний и опыта всех членов хирургической клиники, способствуя повышению качества оказания медицинской помощи пациентам и улучшению результатов лечения.