Кровотечения в последовом периоде

¨ Повреждения мягких тканей родовых путей;

¨ Задержка в матке плаценты или ее частей;

¨ Патологическое прикрепление плаценты (истинное или ложное);

¨ Нарушение механизма отслойки плаценты;

¨ Спазм нижнего сегмента матки, ущемление в нем отделившегося последа;

¨ Гипотония матки

Повреждение мягких тканей

¨ Кровотечение начинается вслед за рождением ребенка, струйное, пульсирующее;

¨ М.б.незначительным или профузным, струйным;

¨ При рождении ребенка на нем есть помарки крови

¨ Матка плотная, хорошо сократившаяся;

¨ Диагностика: при осмотре на зеркалах – поврежденные ткани, пульсирующий сосуд;

¨ Лечение: наложение швов, временно – зажим на кровоточащий сосуд;

Задержка в матке плаценты и ее частей

¨ Продолжительность последового периода 10-30мин,

¨ Сила кровотечения и кол-во теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты; чем обильнее кровотечение – тем больше отслоившаяся часть плаценты;

¨ Кровотечение м.б. обильным,

¨ Матка мягкая, выше пупка или на уровне,

¨ Лечение: в\м окситоцин 1мл, ручное выделение последа;

¨ Применение наружных приемов при (+) признаках отд. плаценты

Ущемление последа

¨ Кровотечение м. отсутствовать при спазме внутреннего зева или рогов;

¨ Кровь скапливается в полости матки, которая увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму, становится напряженной;

¨ Признаки отделения плаценты вначале (+), затем – сомнительные,

¨ Отмечаются явления острой анемии;

Помощь: но – шпа 2 мл в/в, затем метилэргометрин 1 мл на 10мл физ. р-ра 10мл

Приращение плаценты

¨ Ложное – прорастают ворсины хориона через базальный слой, есть возможность отделить послед рукой под анестезией;

¨ Истинное – прорастает ворсины плаценты через мышечный слой: ампутация матки,

¨ Частичное или полное приращение плаценты;

¨ Кровотечение возникает при частичном приращении,

¨ Признаки отделения плаценты (-), матка на уровне пупка, плотная,

Показания для ручного отделения последа

1. Пребывание в матке последа более 30 мин. без нет кровотечения;
2. Кровотечение превышает ДПК (более 400мл), при отрицательных признаках отделения последа;

Провидится в асептических условиях, с последующей а/б терапией, восполнением кровопотери, МЭМ 1 мл в\в

Кровотечения в раннем ПП

¨ Гипотония матки;

¨ Дефект последа,

¨ ДВС синдром;

¨ Травмы мягких тканей родовых путей;

Кровотечения возникают в течение первых 2 часов после родов;

Гипотония, атония матки

¨ Гипотония матки – это состояние, при котором снижен тонус и сократительная способность матки, Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную активность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

¨ Атония матки - это состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича.

Предрасполагающие факторы

¨ Длительные и болезненные роды, Быстрые, стремительные роды, АРД,

¨ Заб-я матери: гестоз, б-ни ССС, печении, почек;

¨ Анатомическая неполноценность матки: миома матки, половой инфантилизм,, эндометрит и др.;

¨ Функциональная неполноценность матки: чрезмерное растяжение;

¨ Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Клиника гипотонии

Гипотоническое кровотечение характеризуется волнообразным течением.

2 варианта клинического течения.

¨ Кровотечение с самого начала обильное, массивное;

¨ Матка остается дряблой, атоничной, недостаточно отвечает на введение сокращающих ср-в, наружный массаж, ручной контроль полости матки

¨ Быстро прогрессирует гиповолемия, ГШ, ДВС.

2-й вариант гипотонии матки:

¨ Начальная кровопотеря небольшая,

¨ Матка периодически расслабляется, кровопотеря постепенно увеличивается,

¨ Кровь теряется порциями по 150 - 300 мл,

¨ Небольшие размеры повторных кровопотерь обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии,

¨ А/Д в пределах нормы, бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия,

¨ Тяжесть нарушений постепенно прогрессирует,

¨ Наступает усиление кровотечения и быстрое ухудшение состояния: с-мы ГШ, с-м ДВС

¨ Степень тяжести клинической картины зависит от скорости и длительности кровотечения и исходного состояния родильницы;

¨ Матка мягкая, тонус ее снижен, дно матки выше пупка, плохо пальпируется через переднюю брюшную стенку;

¨ Кровопотеря превышает ДПК 0,5% от массы тела;

Лечение

¨ Комплексное, направленное на остановку кровотечения, повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК;

¨ Ручное обследование полости матки;

¨ 10Ед окситоцина в\м, 1 мл МЭМ в\в;

¨ Одновременно инфузионная терапия,

¨ Оценка величины кровопотери;

¨ Наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, холод на низ живота,

Кровотечения в позднем ПП

кровянистые выделения, возникающие через 2 час. и в течение 42 дней после родов,

- Остатки плацентарной ткани;

- Послеродовые инфекции,

- Плацентарный полип,

- Субмукозная фибромиома матки,

- Хорионэпителиома,

- Рак шейки матки,

- Врожденные коагулопатии

Клиника

¨ Основной с-м – кровотечения из матки, которое м.б. необильным, развиваться постепенно, часто сопровождается инфекцией;

¨ При остатках плаценты, миоме матки, гипотонии, хорионэпителиоме – кровотечение возникает внезапно, бывает обильным. Кровь со сгустками или без сгустков,

¨ При инфекции, плацентарном полипе, раке ш/м кровянистые выделения появляются периодически, м.б. длительными, скудными,

¨ Состояние родильницы зависит от количества теряемой крови, скорости кровотечения и наличия инфекции;

¨ При массивном кровотечении снижается А/Д, появляется тахикардия, бледность кожных покровов, развивается картина ГШ, ДВС синд-ма

¨ Немедленная госпитализация в г.о.

¨ УЗИ: полость матки увеличена, в ней пристеночные сгустки крови, жидкая кровь, плацентарная ткань,

¨ Лечение: опорожнение полости матки, соскоб на гистологическое исследование, инфузионная терапия, а\б, утеротоники, гистероскопия.

Профилактика

¨ Рациональное ведение родов и послеродового периода,

¨ Тщательный осмотр последа,

¨ Своевременное выявление и лечение воспалительных заб – й ЖПО,

¨ Выявление групп риска по возникновению кровотечений,